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05.05.方剂的组成与变化（续二）第五章：剂型。第六章：煎服法（方药古今剂量换算） 现在上课。这一堂呢，我们接着上一堂所学的内容接着说。君药，它针对的病是主要矛盾方面。君，它的配伍就相当于我们学习配伍原则针对病变证机，相当于配伍方法，相须配伍。你说这个方啊，一个国家能不能要两个君主？一个方能不能要两个君主？一个方是完全可行的，一个国家是完全不可行的。这说明它还不是一个国家的体制。君，它只不过就是说，代表用的药。臣，相当于我们开方用的什么药？前面所学的内容。臣，它就是协助君药发挥治疗作用，同时又治疗次要的方面，在配伍的时候，相当于相使配伍。相使配伍，一个药为主，一个药为次。我们在前面学习的时候，已经说到相须和相使配伍，不能怎样？截然分开。君臣在这种情况下，它就出现了一个问题：君和臣，它的作用应该是大多数相同，还是大少数不同呢？这个问题我们要搞清楚，君和臣作用基本上是差不多的。你们说，一个大官和一个小官，他们在认识上一致不一致？在多数方面，如果不一致，会就地免职。有这种可能性吧？这就造成了，君臣在一个方中，人们认识的时候，很难把它界定清楚。你比如说，有一个方叫黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏、栀子。你说这个方四味药，你怎样去确定它的君药？你怎样确定它的臣药？容易不容易？它是不容易的。为何说不容易？因为它们都是什么？清热、泻火、解毒、燥湿药。再一个方面，你比如说有一个方，叫白虎汤。你说白虎汤，石膏和知母你怎样界定？它哪一个是君药，哪一个是臣药呢？假如说，石膏用量大，知母用量小。再想一个问题，石膏是石头呀，那知母是什么，它不是石头呀。哪一个容量大？50克的石膏容量大，还是20克的知母容量大？应该是知母的容量大。你说哪一个重？那还是石膏重。这个问题呀，也不是容易搞清楚的。我认为呀，要想搞清楚，那就是针对病变的证机。当然，我们在配伍原则的时候，不仅仅要针对病变的证机，还要针对什么？脏腑的生理特性。针对脏腑生理特性也是，我们中医处方、用药、配伍一个重中之重。它比君臣佐使这个配伍结构还要准确，还要严谨。你比如说佐吧。佐药，它协助君臣药。那协助君臣药，它应该和君臣药作用怎样？差不多吧？这也是非常难以界定的。你比如说，同样是一个方，由于人们认识不一样，有的人认为这个药是君药，有的人认为那个药是君药，有的人认识臣药距离才是偏大呢，有的人把君药放到了佐药，有的把臣药放到了君药，有的把臣药又放到了佐药，差距很大。缺乏明确的界定性。这个佐呀，一般情况下，人们说一个是佐助，它就是和君臣作用差不多。另外一个角度，佐什么？就是制约君臣药物的弊端，叫做佐制药。佐制药，它就是配伍原则里边的什么哩？制约方药弊端的。针对方药弊端而选用药物的。再一个叫做反佐。反佐，实际上就是相反配伍方面里边的第二个方面里边的小小的一个方面。怎样说是相反配伍里面的第二个方面？第一方面就是人们说的十八反，第二个方面就是寒热药的同时应用。它和反佐有一个不同，什么不同呢？病比较重；病不太重，比较顽固。一个概念病比较重，第二个概念病不太重，但是比较顽固。治疗这样的病人，明明知道它是热证，我们在用药的时候，就要再少用一点热的药，这样有利于药物更好的发挥治疗作用，提高治疗效果。使药。这个使药，人们通常情况下，说它一个什么作用呢？起到引经的作用。也就是说，把药物的作用，引向某一个方面。说到这里，我想问同学们一个问题，你说这个君药、臣药，它就不知道它治病的时候要到哪一个地方去？你假如说一个君药是清热的，它来到人体内，它就不知道它是干什么的？往哪里走的？使药，人们又说它调和，我认为它这个调和，在某种程度上，它就是一个什么作用呢？使药调和，它是一个什么味吧？它是甘味吧。你说它是甘味，甘，人喝起来好喝不好喝？在某种程度上，调和调和，我的认为它就是什么？让这个药喝起来，相对来说好喝一点。我们对君、臣、佐、使，认识的时候，认为它是解释方中配伍合理的一种说理工具，在临床中，它的应用价值是非常小的。在临床中，它的应用价值大的，它就是两个方面，一个方面配伍原则，一个就是配伍方法。我们治病牢牢把握三大原则，四大配伍方法。你用药的时候，你最好选用相须的、相使的、相畏、相杀、相反的。这样用药，它比较科学，比较实用，临床容易掌握。结构形式君臣佐使，有很多的弊端，它有很大的机械性，更大的弊端就是人为因素比较大。我们对君臣佐使做一个了解就行。第五个方面，方剂配伍的变化。我们认识问题的时候，已经认识到，学习古人的方，都是固定的方，今天治病，治疗的病都是变化的病。这就要求我们在临床中，要取得更好的治疗效果，必须重视什么？变化。变化主要有几大方面。其中一个大的方面，就是药味加减变化。药味加减变化，我们思考一个问题。假如说，我们学习一个方，叫麻黄汤。麻黄汤这个方是治疗风寒表实证，又叫太阳伤寒证，或者治疗风寒犯肺证。你们说，有没有这种可能性？一个人感冒了，属于我们中医的太阳伤寒证，这个人他就是恶心、想吐。在这种情况下，你单用麻黄汤，有没有局限性？需要不需要加药？可以加吧？你看，恶心、想吐，加点生姜是可以的吧？陈皮也是可以的吧？你假如说，一个人是风寒犯肺，应该用麻黄汤吧？你说风寒犯肺了，他会不会也出现恶心、想吐呢？他也会的。需要不需要加药呢？你像半夏、陈皮、生姜能不能加呢？都是可以加的。这就是说，我们学习古人的方，第一个概念，学习古人的方它是一个基础方，让我们学的时候有规律性。但是我们在临床中应用的时候，一定要重视加减变化用药，根据病人的具体情况而加药，从而达到提高治疗效果的目的。一个方，既可以加也可以减啊。你比如说，我们学习一个方，古人的一个方，叫什么方呢？叫大承气汤。大承气汤，它用了一个大字，我们在认识的时候要知道，它治疗的病证应该是偏重还是偏轻呢？偏重吧？你说病啊，有没有这种可能性，病也不太重，但是它就是久而不愈，有吧？用的方，用的药，治疗的病证比较重。刚才我们说了，病不太重，就是顽固，我们可以把大字给它改成小字，叫小承气汤。就是在大承气汤基础之上，可以去药的。学习古人的方，是既可以加，也可以减。你比如说，其中有一个方，叫小青龙汤。你假如说，这个人他出现口干舌燥，有没有必要把它温燥化湿的药适当去除，或者说适当减少一点？都是可以的。药味加减，我们还要考虑到一个方，它是既可以加的，也可以减的，同时可以怎样？既加又减的。比如说，张仲景一个方叫麻黄汤，一加一减，变成了麻杏石甘汤，减了一个桂枝，加了一个石膏。还可以加减变化成麻杏苡甘汤，把桂枝去掉，加了一个薏苡仁。既加又减，它就是使一个方在治疗病证的时候，更加符合某一个证型。加减变化用药，相对来说，比较容易掌握的。哪一个有一定难度？药量加减变化。这药量加减变化，你在开一个方，你怎样知道用量大治什么病？用量小治什么病呢？一方面要借鉴古人的认识，第二个方面，我们在认识的时候，要密切结合临床是如何用方定量的。有一个方叫做什么方呢？叫做桂枝汤。桂枝汤用的量，桂、芍、姜各三两，大枣十二枚，甘草二两。它治疗的病证是太阳中风证或者说是风寒表虚证。如果我们把桂枝汤中桂枝的量加大，治疗的病证就发生变化了，方的名字也改了。加大二两，叫什么方呢？叫桂枝加桂汤。张仲景在《伤寒论》中，第117条，他是这样说的，他说“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹，上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”张仲景他又怎样说呢？他说“所以加桂者，以泄奔豚气也。刚”才我在说张仲景原话的时候，专门提到了气上冲。张仲景说“气从少腹，上冲心”之前，我们先说一个气上冲。气上冲，就是说，张仲景用桂枝加桂汤，他用的桂枝，那桂枝它应该是辛散的，气上冲是不利于用的，那气上冲了你再用散的药，它更上冲了。但是我们要知道，用量变化导致什么？治的变化。由原来桂枝的辛散变成什么了？张仲景说的“所以泄奔豚气也”。量的变化，可以使这个方治病由原来治疗的是什么？风寒表虚证，变成了奔豚。再一个方面，桂枝汤加大芍药的用量，它就成了桂枝加芍药汤。张仲景在《伤寒论》中第279条，他怎样说呢？他说“因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”这样我们就知道，一个方调整用量，可以改变这个方治疗的证型。一个方中加减用药，也可能改变这个方治疗的证型，也可能不改变这个方治疗的证型，而是突出了要治疗病在病变过程中，出现的一个主要症状，需要我们在治疗的时候，同时给予解决。药味加减变化重要，药量加减变化那是同样重要，不过量的变化不容易掌握。举一个例子，你比如说，我们在临床中用柴胡这一味药。通常情况下，3克左右，它是以升举为主；10克左右，它以解表疏肝为主；20克以上，它以清热为主。下面给同学们留一道思考题，根据张仲景用桂枝用什么量，以通阳为主？用什么量，以解表止痛为主？用什么量，以降逆为主？同样是一味药，因为用量不同，决定了它发挥作用的时候，不尽相同。量变导致什么？导致质变。我们天天学习，都是在发生量的变化，量发生到一定变化，由我们今天的学习变成了大夫，或者变成了老师。这都是什么在积累？量在积累。我们学习方剂配伍、组成与变化，涉及到哪些内容？内容是比较多的。第三个方面变化，就是剂型的变化。剂型的变化正好就是我们学习第五章，剂型。剂型变化也可以说，确定剂型根据是什么？剂型的变化根据是什么？我的认为，我们在认识的时候，确定剂型条件主要有两个大的方面：一个是根据病人的病情而决定剂型，第二个方面根据药物的特性而决定剂型。你比如说，病比较重，多用汤剂；病比较轻，慢性病，多用散剂、丸剂等等。剂型变化条件由我们刚才所说的两个所决定的。你比如说，其中有一个药，叫什么？叫朱砂。就不主张煎煮，你要煎煮，不仅达不到治疗作用，反而还会出现弊端。这是根据药物的特性而决定剂型的。我们学习剂型，重点要学一个汤剂，汤剂是我们中医发挥优势一个重要的方面。汤剂有什么好处？汤剂量大，吸收快，见效快，是这样吧？还有一个最大最大的优势，灵活性强。你根据病人的病情，可以加减用药吧？可以调整用量吧？当然我们在认识的时候，汤剂有没有不足？那肯定有。什么不足？不能大规模生产，相对来说，浪费药材。汤剂，我的认为呀，是我们今天中医发挥优势一个重中之重。我希望同学们以后走入到临床，多开汤剂。开汤剂的好处，就在于我们在较短的时间内，能把病人的病情控制。使病人感到吃我们中药取得显著疗效，这样一种感觉。这是汤剂。那散剂呢？散剂它还具备不具备这些优点呢？不明显。你说汤剂量大，那散剂？你说汤剂，一次能不能喝这样大一包？差不多。你说散剂，能不能喝这样大的半包？没有。量小了吧？变化性小了吧？那吸收得怎样？也慢了吧？那见效怎样？也慢啦。它有没有好处？它有好处，它携带怎样？方便，可以大规模生产，但是有一点，最大最大的一个弊端，灵活性怎样？没有了。散剂有它的优势，也有它的不足。丸剂在某种程度上，和散剂差不多，都是什么？可以大规模生产吧？携带比较方便吧？服用也比较方便吧？但是，它吸收慢一些，药量小一些，灵活性不具备了。你假如说，一个人正在吃这个丸药，突然出现某一个症状，你再往这个丸剂里边再加一味药，不是那么容易的。这是我们认识丸剂和散剂，有共同的好处，也有不足。不过，今天丸剂多不多？丸剂比较多，有蜜丸，有水丸，有浓缩丸，但是我们今天认识到哪一个丸药有点补？蜜丸有点补。哪个丸药吸收得比较快？相对来说，吸收得快一些，容易溶解，那叫做水丸呗。再一个膏剂。这个膏剂呢，有两个膏剂。一个是内服膏，一个是外用膏。内服膏，它的弊端和丸剂、散剂差不多，它的优点和丸剂、散剂差不多。外用膏有两个膏，一个是什么？硬膏。一个是软膏。贴的叫什么膏？往皮肤上涂的叫什么膏？这就是膏剂。酒剂、片剂都是临床中可以应用的。我们重点要掌握一个什么剂型？我们重点要掌握一个汤剂。把汤剂应用好了，这是我们非常重要的一个方面。下面我们学习第六章：煎药法与服药法。煎药法与服药法这里边第一个内容就是煎服法。煎服法，实际上就是汤剂。煎药的方法，我们想一个问题，有没有考虑煎药的用具呢？用什么锅最好？砂锅。什么锅不能用？铁锅不能用。铜锅家里也不多，锡锅家里我估计基本上都没有。家里现在铁锅还是有的，铁锅是炒菜用的，一般都不是用来煎药的。煎药一般情况下都是砂锅，那当然有的家，用金锅也是可以的。锅，砂锅就行，铝锅也行。当然，同学们说那高压锅行不行？你说现在药房、有些药店呀，它帮助你煎药，那算是什么锅？同学们说那个跟高压锅差不多。煎药的用具。煎药的用水，你说什么水最好？那就是不污染的水都行。只要污染了，你不知道，这个也麻烦了。我的认为，只要是不污染的水都行。你说究竟要取自来水好，还是泉水好？还是黄河水好？还是长江水好？有时很难界定。当然有些特殊的水，叫做酸浆水、甘澜水，这是些特殊的用水。你说这煎药的火候重要不重要？它是非常重要的。大火、小火。大火、小火怎样计算？时间。这就是煎药的时间。煎药的时候，应该是这样煎的，先在水里边最少泡上30分钟。大火、小火怎样计算时间？大火是不计算时间的。怎样说不计算时间呢？大火，把药放到火上，把水烧开了，这个时间段要用大火。如果药一烧开，变成小火，这个才计算时间的。通常情况下，煎药泡水半个小时，大火烧开，小火煎煮，时间各不相等，通常情况下，是半个小时。为何说各不相等？根据张仲景的论述，他在一个方中，大承气汤他主张芒硝煎煮的时间，两三秒钟。张仲景一个方叫泽漆汤。泽漆煎煮的时间要三个小时，也就是说，一个方煎煮时间的长短与药物特性发生作用，有一定的关系。煎药的话，有先煎，有后下。先煎呢，通常情况下，说的是矿石类的，是吧？还有毒性的、动物类的、贝壳类的。后下就是芳香类的，大黄是一个特殊的药，不后下和后下。不后下和后下发挥作用不完全一样，我想我们在学习中药的时候都有明确的认识。还有包煎，还有什么？烊化。还有什么？还有单煎等等。下面是服药。你说服药，我们这样给它概括一下，凡是对胃有刺激性的，通通饭后，还是饭前？饭后。凡是对胃没有刺激性的，通通饭前服。我主张，绝大多数情况下，应该是在饭前服，有利于药物更好地吸收，发挥治疗作用。对于有些药，可以是特殊的服药方法。比如说，有些特殊的病，在病发作之前，增加一次服药。有的病就是吃药之后大概多长时间，再服一次药？像大黄附子汤。服药，还要重视什么哩？叫做反佐服药。你比如说热证比较重，用寒凉的药，怎样服药？再一个，我们在认识的时候，还要重视有毒性的药，你怎样用？一开始，量应该小一些，然后呢，慢慢加大用量。服药也是关系到疗效的不可忽视的一个方面。我们学习张仲景的方和后人的方，在用量方面，是不完全一样的。凡是张仲景的方，我们在应用的时候，把它的一两都作为多少呢？作为3克。凡是不是张仲景的方，我们在用量方面，怎样去定量？一两按30克计算。这是一个用量也是非常重要的。刚才我们说了，凡是张仲景的方，一两按3克计算。这里边还存在一个问题，你说这个时代的变化呀，你说一个朝代和一个朝代用量，能不能截然断定的非常清楚呢？它是不容易的。以张仲景方为代表的，一两是3克，在这个时间段呢，《千金要方》我们也把它一两作为多少的呢？3克。那《外台秘要》呢？也作为3克。因为它们这个时间段在交叉时期，它会出现一些有相同的方面。除了这个时代之外，一两都按30克计算。当然，有的人，他主张张仲景的方，一两按15克计算。我对这种认识，我认为他即便考证得理论非常充足，但是它不符合临床实际。所以对今天的应用没有指导意义。我们再举一个例子，我们目前有好多研究者，他主张一两是15克。当你去查，他的临床治病报道的时候，你会发现，他在这篇文章写的时候，他说张仲景的一两是15克，怎样怎样重要，怎样有理论根据。但是他的临床报道，用张仲景的一两仍然是按多少？仍然是3克。这说明这些人，他在理论上和他的实践上，是不一样的。我认为，我们今天学习张仲景的方，到用张仲景的方，都必须是理论和临床相一致，理论指导临床，临床反过来要验证理论的重要性，这是用量不可忽视的一个方面。这是我们对用量做了一个简单的认识，希望同学们以后到临床中治病，对于用量要引起高度的重视。只有高度的重视，才能怎样呢？才能使开方取得显著的疗效。怎样？这一堂就说到这里吧。 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