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在中医，水肿病有一个乍一听很玄的名字：水气病。尤其是金匮要略，十分细致地按照水气病在人体从表及里的部位划分为几种类型：水气停留于在肌肤层面成为风水，郁而化热为黄汗；水气停于筋骨风湿，痹着于关节为湿痹，寒热夹杂为历节；水气阻于三焦弥漫各部而形成痰饮。 为什么水气会再人体形成如此复杂的病变，那么现在就来从表及里，来探析人体的水气的代谢，以及代谢障碍所表现出来的水肿这一类的病症。本文就最浅表层的风水证，来探析水肿病的病理及治疗。 水与气的代谢 人体的水气，来源于两大部分：一部分是外在环境的水和湿气，一部分来源于饮食入胃而存储的水气。外来的水气都是从人体的毛孔或者呼吸进入，这个比较好理解，那么饮食而进入的水气又是怎么形成的呢？下面我们来看水气的代谢路径： 1、饮食入胃，经脾上输于肺。人体的胃，就收纳的食物和水分，进行初步的消化之后，在调节胆分泌的胆汁（中医称之为乙木和甲木的作用）及胰腺（中医的脾系统的一部分）液的共同作用下，在小肠的加工成里进行充分的消化，据唐荣川、曹颖甫及倪海厦说，就被榨成乳白色的乳汁一样的营养快线，然后上输到肺。 2、水分在三焦中运行与代谢。中医里焦三焦，其实三焦就是心肝脾肺肾胃小肠大肠膀胱心包外面所包裹的那一层膜、胸膈腹膈、两肋之下的油墨、淋巴系统以及延伸到肥肉和肌肉之间的那一层白膜，都叫三焦。人体的水分，上行到肺，通过淋巴系统，进入人体的肌肉组织，代谢为汗液，从毛孔中散发出去。而没有排泄出体外之前的，依然称之为气。 3、水分从三焦下行入膀胱，存为津液。多余的水分，会从三焦渗透入膀胱存储起来，然后被人体的气温化为气态化的蒸汽，继续滋养全身脏腑肌肉，多余的废水，则通过膀胱排泄为尿。那么膀胱存储的到底是尿液还是津液，黄帝内经的原话是：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化而出焉。说明膀胱存储的是津液，一方面通过肾气肺气的温化为气滋养全身，一方面为脏腑筋骨关节提供滋养作用的津液，另一方面又将多余的津液收藏入肾入髓，而只有代谢剩余排出体外的才能称之为尿液。 由此可见水与气与津液本来就是不同代谢的产物，只有遇到代谢障碍的时候，才呈现出不同的病态。现在我们来看被称之为“水气”病的水肿病，其发病的原理及具体表现是什么。 风与水的进退 从以上水气的代谢过程看，水与气相为消长，其关键在于人体寒温的影响，水温则气生，水寒则气弱。气弱的结果，就是不足于从淋巴系统散发至体表，从而对外御邪气的能力降低，这种忠诚地守护在我们体表的起到防御外在环境影响的这种“气”中医用了一个十分形象而准确的名字叫“卫气”。 正常的气，都是从内而外代谢的，气弱代谢不出去，那么就会滞留于肌肤、皮毛之内，凝聚成为水，阻碍了人体气血的正常运行，所以就会在你的皮肤、肌肉呈现出水肿这些病症，这就是水肿。但中医对于水肿的研究，是层层递进的，落实的肉体的层次上的，现在我们来看“水肿”证的几个五个分类：风水，皮水，正水，石水，还有一个似水非水的类似证，叫做黄汗。这里注重阐释水气滞留于最外层肌肤的“风水” 1、风水证的外在层次：外受于风，卫气阻滞，停于汗孔，而成风水。 风水风水，故名思雨，就是外面刮风，里面有水。这个风，就是人体卫气不足，导致的风气内入而成为中风。这个风就是伤寒论里桂枝汤证的中风，就是气不足而风从外入的意思，伤寒论的病因，本来就包含了营气弱而被外风所乘而中于肌肉的意思，后世的李东垣大医，单纯从内在抵抗力不足的角度阐述医理，发明了脾胃论，其实就是立足于营气弱这个角度进行的进一步拓展，所以脾胃论里有个知名的方剂叫补中益气汤，就是用人参甘草大枣生姜补脾生营气，用黄芪补肺气卫气，用陈皮行胃气，用柴胡疏通三焦，再用升麻聚集作用与胸中气海，从而起到从内生营血强卫气的作用，从促进气血卫外的角度讲，补中益气汤治疗内虚感冒，和桂枝汤的原理是一样的，只不过，补中益气汤一般适应于不怕冷，内在气血虚弱并由虚热的那种感冒，如果怕冷发烧，还是需要用桂枝汤更为合适。 那么，如果中风没有得到合适的治疗，比如通过打消炎针起到了表面的降温作用，但引起感冒的病因——卫气弱营气弱的本质并没有得到改变，反倒通过打消炎针进一步削弱了营气卫气，或者也服用了桂枝汤但发汗不足，并没有将留存在肌肉层面的外在寒气通过发汗的方法挥发出去，反倒是将原本外发的汗液凝凝聚于肌肉的纹理之间而成为湿，这种病就叫风湿。可见最轻微的风湿病，其实病在肌肉纹理之间，人体的肌肉分为肌和肉两层，肌分布在人体挨近筋的里层，筋附着与骨关节，所以最早患有风湿的人，会采取微发汗的方法去风湿，不然湿气滞留关节，形成较为严重的风湿病，如果久而瘀热，就会形成寒热夹杂的类风湿病。 如果风湿病没有得到及时的治疗，除了瘀滞关节之外，留存在肌肉的气会进一步聚集，就会形成肌肉层面的水肿，这各以为外在的中风引起的证，就叫风水。可见人体的风水，是风与水气的凝聚状态，那么在风水勘测中（周易风水其实就是环境学与物理学），所谓的穴，其实就是风水师根据肉眼勘测，根据山脉走向，以及空气流通的状况，综合判断出来地下水气与外在的风气流向，在某个地点的交汇点而已。 那么人体上，这种因风而气的水气病，就叫风水。气具体表现是：一是有着中风一样的脉浮恶风，二是有着风湿症类似但疼痛程度更剧烈的骨节峻痛；三是更有水气病的本来症状：风邪内入，使肺不能宣散，形成肿胀。那么这种水肿证的病因， 是由于内在的脾阳弱导致的，营气弱而不能外出导致的。 那么风水的病位究竟在何处，黄元御注解的非常清晰：《素问·水热穴论》：勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗孔也。风袭皮毛，故其脉自浮。湿流关节，故骨节疼痛。病因风得，是以恶风。 这一段，一是揭示了风水的病位，水气停滞于汗孔；二是揭示了风水法于肾虚劳的根本原因；三是揭示了风水与风湿证相互传到的内在联系。 2、内在水滞，积而为水，内郁生热，形成浮肿。 风水证初起，起于中风，渐为风湿，肌肉水气积滞，所以脉由浮脉而渐成沉脉，水气化热而为脉滑，寸脉主表，所以又会形成几个信的症状：一是脾所住的部位面目肿大；二是在眼睛下面（肾所主的部位，因为水气无法代谢而）形成“卧蚕形而鲜明光泽的浮肿；三是水流于皮毛，而内动于肺，肺气不利，所以时时作咳；四是颈部肌肉时时动，水气为什么会导致脖颈之处的肌肉跳动，古代的众多医家的说法是：脖颈之处的脉属于足阳明胃脉，水邪干土。这就又从五行的角度来解释了，水克土。但水克土，脾胃主肌肉，那一身的肌肉为什么不动，单单就颈脉动呢？我理解的这个脉动，其实是与时时咳，是一起出现的症状。既然是因为外来风邪导致的水气，势必先聚集在脾，脾输气血于肺，聚集的水气定然夹杂着一起上逆（常规状态的气，应该是从淋巴系统从肌肉散发到体外的，但聚而为水，就无法散发，所以就上逆到肺），那么此时必然一方面导致咳嗽，一方面导致挨近器官的脖颈的脉管也因代谢不顺畅而出现跳动。这个与后面所论述的皮水（水气在皮肤中）所导致的“四肢聂聂动”的道理是一样的。可见中医理所说的脉，并非是单纯的血管，还表现有神经调节的作用；五是水气流于四肢手足肿，因为水气积累的深厚，所以手按不起。 既然是风水，面部浮肿，眼睛下面出现卧蚕形状鲜明水色的肿，还能理解，但这与手足又有什么关系？这是因为，外来的风邪，中入人体肌腠，比如影响到内在的脾，而脾又主四肢，所以风水必流溢四肢而表现为浮肿。 综上所述，风水证的主要症状就是寸脉脉浮或者沉滑，发热，眼下浮肿如卧蚕，颈脉动，时时咳，手足浮肿，按之凹陷并陷而不起，这就是风水证的典型表现。 为什么同样为风水证，但“脉象”却一会儿浮，一会儿沉，这不矛盾吗？如果说单纯号脉来断证，显然是十分片面的。但从病理而言：第一种论风水所表现的“脉浮”，是着眼于风邪浸袭人体时，人体的正气外出抗邪所形成的“气血之浮”，这与桂枝汤证脉之浮是一样的机理，那么既然是有风有水，那么寸脉之浮，必然重按兼见沉滑。而“脉沉”，则是因为风入肌肉之后，阻滞了水气的正常代谢，聚而为水，所以在寸脉又表现出来的脉沉而滑，但既然还是风水，那比如是轻按寸口依然有浮。这不过是表达方面的两个侧重点不同而已。 所以，风水证的本质在于：其在表，表现为停滞于汗孔的（恶风，怕热，关节疼），而其本，则在于肾的虚劳，也就是肾代谢的虚衰，所以又表现出（脉沉滑，颈脉动，时时咳，手足浮肿，按之不起）为什么会表现出慢性肾病的人，会呈现浮肿病。 而且在古文时代，往往在文法的表达上，呈现出“互文”的对称之美，就是前文说的后文不再重复，后文有的，也会映射到前文。这都是古文的局限，一方面是刻竹简需要省字，另外一方面这种表达也是文言文的一种修辞之美。但放到现代文的阅读环境里，当然更加加深了阅读和理解的障碍。我这里真想套用李想的话来骂一骂那些中医黑：那些个臭“懂科学”的中医黑（真正研究和从事医学的根本就没有中西医的对立），整天在那瞎BB,说中医是跳大神，我就想问某些只能鹦鹉学舌地连古文都看不懂的人，你就不会用你的科学精神，去重新认识一下中医里的字，你不去懂就算了，还反过来不以为耻地去攻击你看不懂的东西，这不是愚昧是什么? 3、风水之变：营气与卫气的强弱进退及与类似证的区别 风水证的本质，是内有水而外有风。而水、湿、气，则是因为人体寒温状态的不同，而表现出来的不同状态，所以现在分布讨论一下风水证与风湿、风气隐疹、黄汗的的区别。 一是由湿而生水形成风湿。风水证为水气为外风束缚而汗出不澈，轻则为风湿，重即为风水。就像一杯水非常缓慢地倒在土壤里，一开始只是感到湿气沾渍，但随着水气增多，注解泛滥成水，所以会导致骨节竣痛，恶风与风湿略相似，此积湿成水之明证。这个区别与变化，在上文中有更详细的论述。 二是由风强而气弱，风气相搏而成隐疹证。金匮要略：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞。这一段就充分说明了外风与卫气相互搏击进退而导致的症状变化。脉浮而洪，浮者，为风邪外袭；洪者，为卫气内郁。由于风性疏泄，卫气敛闭，所以外风与内气相互搏结，脉象现出浮洪。然而，又有风邪偏胜和气郁偏胜的不同。 如果风邪强而偏胜，打败了卫气而深入营（血）分，血脉流通不畅而积热，滞于腠理之间，所以发为瘾疹，痒则为泄风；若久延不已，营血郁热不能宣散，而凝结成毒热，腐溃肌肉，又发为痂癞。瘾疹，即发生于皮肤上的痒瘙疹块。痂癞，是指结痂之癞疾，就是疥癣疠癞之类疾病。 为什么会形成隐疹，我们来看黄元御的注解：因为风气内闭“营郁热作，透出汗孔，而见红斑，是谓痧疹。气之为性，愈泄则愈敛（卫气就像是一堵无形的围墙，虽然此时已经被外在的风邪打败，但依然保护营血之气不外泄），但因为外在的风邪很强大，已经战胜了卫气，所以营血外透而气不能全闭，红斑半出，出而不透，隐见于皮肤之内，是为瘾疹。卫气不透出，则郁而为痒，就是卫气外泄于风邪之痹，半泄而未透的意思，“泄风不愈，营血之郁热莫宣，久而肌肉腐溃，则为痂癞。因为卫气郁，所以严重的还会导致皮肿毛落而鼻坏，治疗的方法：“当泻卫气之闭遏，清营血之郁热，则疮癞平矣”。 三是气强而风弱，形成水饮。因为卫 强，水气便会偏会随卫气而外泄，但因为外有风邪阻滞，残留水气存于心下，而形成心下有水气之类的支饮喘满证。 四是如果风强卫气也强，那么风气抟结，两相维系，营卫郁阻，气水不行，故身体洪肿，这就是风水。但此处与黄汗证又有些容易混淆。但黄汗证不恶风，因为恶风是呕风邪外侵、卫阳不固之象，这是风水的应见之证，所以说“恶风则虚，则为风水”。如不恶风、而小便通利，是说所叙之病证既非风水证，又非阳虚证。上焦有寒，其口多涎，是说由于湿邪旺盛，阳气不能升达，所以其人上焦有寒；由于上焦有寒，肺气不能下降，脾之水湿外溢于口，所以其口多涎。如此，不恶风、小便通利、上焦有寒，其口多涎，是黄汗之常见证，这和黄汗证的形成原因（水入伤心，汗内返而为湿所致）的道理是一致的。 风水水肿怎么治疗？ 风水水肿，既然属于外有风内有水的水肿，金匮要略里根据其病症偏于风和偏于水的程度不同，提出了两个代表性方剂： 1、风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。 汗出恶风，脉浮，明显属于表证，肾重，显然是有水气，这个症状既属于风湿，也属于风水，所以可以用防己黄芪汤，防已以利水，黄芪固表而托汗外出，白术炙甘草补中以抑水。腹痛加芍药，芍药味甘微苦，其性疏泄，能通血分之瘀，伤寒桂枝汤用之以发脾藏之汗而达肌理，脾为统血之藏，腹为足太阴部分，腹痛则其气郁于脾，所以加芍药以泄。 另外，既然是风水水肿，那么肯定有头面、四肢、眼胞肿胀证。同时或出现小便不利、舌淡苔白、寸脉轻按浮虚，重按定然为滑脉。若湿盛腰腿重，可以加茯苓、薏苡仁利水渗湿；若胸腹胀满，可以加陈皮、枳壳行气宽中。 另外从防己黄芪汤的方证我们也可以看出，此方是以风强而卫极度弱的表虚、但内里以水气偏重的症状，所以才一方面固表止汗，一方面用防己利水。即便是有水肿，上半身定然是水肿较轻，且不发热。 而且在外台秘要的附方里，防己黄芪汤的症状：“但头汗出，无表证，腰以上和，腰以下肿及阴，难以屈伸”，这正说明里面的防己，是用来利尿的，因为表虚，而用黄芪固表强肺，而用防己将水气从下利而出之。所以胡希恕的观点认为，防己黄芪汤不属于真正的风水证，因为她的祛水，其实是以利尿为主，属于皮水的范畴。但因为恶风比较厉害，所以归类到了治疗风水的方剂。 2、风水恶风，一身悉肿，脉浮而不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤（麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚） 这一节明显表现出一身悉肿恶风脉浮，显然属于风邪重而卫气也重，脉浮不渴说明病未入里而仍为在表，续自汗出而无大热，说的热郁在里但皮毛不开，阳气不得发越，所以体表并不明显发热但内有热，蒸蒸而出汗，所以用越婢汤，内扶脾阳，外开皮毛肌腠，使风随汗液外解，而其肿自消，所谓因势利导。恶寒为卫虚，所以加附子，如果湿重，可以加白术去湿。 越婢汤，麻黄辛温通郁滞之表阳，石膏甘寒清风化之热邪，麻黄、石膏合用，成辛凉疏风化热利水消肿之功，甘草、生姜、大枣补中益气、和调营卫。若阳虚内弱而恶风者，即加附子以助阳固表而止恶风；若湿气偏盛、水邪泛滥者，即加白术扶土祛湿以制水气。 本方麻杏石甘汤方的比较：麻杏石甘汤方的组成是，麻黄，杏仁、石膏、甘草；本汤方的组成是，麻杏石甘汤方去杏仁，加生姜、大枣。由於两汤方之药味组成不尽相同，所以它们的主治证候和功用也不相同，麻杏石甘汤方的主治证候是表邪化热、内遏於肺证，以发热、喘急、口渴、苔黄。脉数为主，其功用具有辛凉宣泄、清肺平喘；而本汤方的主治证候是风水表证，以发热、汗出、恶风、一身悉肿、脉浮为主，其功用具有宣肺泄热、利水消肿。 本方与防己黄芪汤证的比较：本方证与防己黄芪汤证，其共同点都具有脉浮、恶风、汗出证。但是，防己黄芪汤证是以身重、腰以下肿为特点，而本方证是以一身悉肿为特点；防己黄芪汤证之汗出，是由於表虚不固引起的，而本方证之汗出，是由於内热熏蒸引起的；防己黄芪汤意在益气扶表利水，而本方意在发汗利水清热。 3、水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风。无水虚胀者，为气。水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。 麻黄附子汤显然属于在肾的石水，这里重点说说脉浮者杏子汤。这个我认为胡希恕的观点比较对，就是属于大青龙汤。大青龙汤就外有风，郁热在里，身体重，所以用大青龙汤发水气，显然与前一段脉沉者属少阴是一个相互对比的症状。 在伤寒论里，大青龙汤的症状描述为：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，用大青龙汤发之”这个意思是，本来伤寒证是表实，就是外有风寒，正气也旺盛，但脉却浮缓，显然是水气随卫气外泄但未尽，不然要么就出出现一身悉肿，身无大热，持续自汗出的越婢汤证，要么据水气泄进身不重而病愈。但脉浮缓，所以水气外泄而身不疼，但水气在肌肉依然很重，但还有不重的时候，所以用麻黄汤发汗，用石膏清热。但为什么提出无少阴证，因为如果有少阴证，自然就脉沉，就要用少阴发汗的方法。 当然，风水证的治疗，是以发汗为主，所以麻黄加术汤，麻黄杏仁薏苡仁甘草汤都可以临证酌用。
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