全面推进医保支付改革试点 DRG，DIP医保支付改革政策解读4M编号：MAT-CN-2224175预计审批日期：2022.10江西省人民医
院 霍亚南国家全面推行DRG/DIP支付方式改革国家医保局正式启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划, 新华社, 20
21. 医保发﹝2019﹞34号, 医保局, 2019.2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71
个城市的DIP付费国家试点各试点在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照三步走的思路有序推进：医保支付方式改革大势所趋黄华波.
CHS-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2021)自2009年《中共中央国务院关于深
化医药卫生体制改革的建议》提出“积极探索施行按人头付费，按病种付费，总额预付等方式”起，医保支付方式改革已经历多年探索，积累了丰富
经验，改革越发深化，大势所趋医保发〔2019〕34号《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单（DRG）的通知》在全国确定3
0个试点城市国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，全面推行以按病种付费为主的多
元复合式医保支付方式中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》医保办发〔2020〕29号《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-
DRG）细分组方案（1.0版）的通知》医保办发〔2020〕45号《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（DIP）
；国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范；DIP目录库（1.0版）医保办发〔2020〕49号《关于印发区域点数法总额预算和按
病种分值付费试点城市名单的通知》（DIP）从指导意见，到试点城市，到技术方案细节，改革越发深化旧三年：各地方支付改革初见成效医保发
〔2021〕48号, 医保局, 2021. 2025年底DRG/DIP支付方式基本实现全覆盖, 新华社, 2021新三年：面更全
，力更大，点更细国家医保局正式启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，新华社，2021.郑杰. CHS-DRG国家试点工作报告
. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会, 2021.抓扩面建机制统筹区域全面覆盖 (100%)医疗机构全面覆盖 (1
00%)病种分组全面覆盖 (90%+)医保基金全面覆盖 (70%+)核心要素管理与调整机制绩效管理与运行监测机制多方参与的评价与争
议处理机制相关改革的协同推进机制打基础推协同加强专业能力建设加强信息系统建设加强标准规范建设加强示范点建设编码管理到位信息传输到位
病案质控到位医院内部运营管理机制转变到位明确改革目标：以加快建立管用高效的医保支付机制为目标医保发〔2021〕48号, 医保局,
2021.全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启
动试点地区不断巩固改革成果DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖什么是DRG
？? 疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组
与付费技术规范, 医保局, 2019. DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症
严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系通过“分类器”将不同患者根据依照“临床过程一致性”和“资源消耗相
似性”的分组原则聚类为相似的标准化个体DRG的分组流程国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范, 医保局,
2019. DRG分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操
作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成 DRG组。DR
G实际付费测算流程国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范, 医保局, 2019. 同DRG组患者医保费用
标准相同医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用
，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用什么是DIP？? DIP（Diagno
sis - Intervention Packet，DIP）首都医科大学国家医疗保障研究院, 国家医疗保障按病种分值付费（DIP）
技术规范, 2020年10月. DIP实际付费测算流程首都医科大学国家医疗保障研究院, 国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规
范, 2020年10月. DIP的分值点值根据数据来源和适用场景分为预算点值和结算点值DIP预算点值在每年年初确定，基于该支付方式
覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标DIP结算点值在每年年
终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算 DRG/DIP支付方式改革有着共同目标一图
读懂DRG与DIP的异同[J]. 中国医疗保险,2021(5):前插4-前插5.医保应用 DRG/DIP 付费所期望达到的目标是实
现医 ? 保 ? 患三方共赢：费用控制 + 质量控制DRG对比DIP的付费差异一图读懂DRG与DIP的异同[J]. 中国医疗保险,
2021(5):前插4-前插5.DRG付费支付标准的计算分别为相对权重和费率的测算；DIP付费支付标准的测算为病种分值与点值的测算
DRG侧重以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，发挥医保支付的激励约束作用DIP侧重以病种组合
为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式和合理成本的导向作用DRG对比DIP的其他差异一
图读懂DRG与DIP的异同[J]. 中国医疗保险,2021(5):前插4-前插5.DRG改革之下，医疗机构绩效管理重心向医疗服务的
内涵式发展转移秦秦永方, DRG支付方式改革来了医院绩效如何变革应对, 中国网医疗频道, 2022 金豆医疗数据科技. 首都医科
大学国家医疗保障研究院, 国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范, 2020年10月.基于DRG的绩效评价指标，医院的绩效管
可以围绕以下3个维度来设计医疗服务能力、服务效率、医疗安全与质量DRG改革之下，医疗机构行为逐步规范，临床价值得以体现郑杰. CH
S-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2021)医院的医疗资源分配更加合理，医疗服务质量
提升，更多医保结余，实现医院盈利。从各试点医院可以看出：住院时间缩短，医保支付比例提升，不合理用药减少；初步实现医-保-患三方共赢
小 结国家全面推行DRG/DIP支付方式改革，改革逐步深化，力度不断加大。明确到2025年底，实现DRG/DIP支付方式全覆盖D
RG/DIP支付改革是以实现医-保-患三方共赢为目标，提高医疗质量，控制医疗费用，优化医疗资源配置的管理工具DRG通过“分类器”将
不同患者标准化为病程相似的个体，进而实现标准化费用，避免医疗资源的浪费；DIP是DRG基于大数据的变体，考虑特定诊断与治疗组合下的
患者共性特征，从而实现费用标准化。二者在技术基础原理方面是相同的，只不过是在分组方法上有所差异DRG对费用控制效果更佳，对质量影响
相对更大。DRG支付改革使得医疗机构更佳注重内涵式发展，临床价值得以体现DRG/DIP支付方式改革的影响是多方面的国家医保局正式启
动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，新华社，2021.涉及所有参保人，这项医保支付改革有哪些看点？, 新华社, 2022.支
付方式的改变：从后付制（回顾性）到“预付制”（前瞻性），从“费用支付”到“价值支付”，影响医 - 保 - 患三方医保医院患者医疗服
务个人支付医疗保险医保支付提高医保基金使用效率质量控制费用控制倒逼医院提质增效合理分配医疗资源提高医疗服务质量降低参保患者看病负担
减轻患者的看病负担提高患者接受医疗服务满意度DRG改革提高医保基金使用效率，降低参保患者看病负担涉及所有参保人，这项医保支付改革有
哪些看点？, 新华社, 2022.稳步推进DRG付费改革国家试点 武汉医保支付改革经验, 长江日报, 2021.医保支付方式改革全
面推开, 经济参考报, 2022.提高医保基金使用效率。进一步实现用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，确保每一笔医保基金都
用在“刀刃”上降低参保患者看病负担。对于患者来说，医疗机构医疗行为规范，诊疗能力提高，可以减少患者不必要的医疗支出，有利于减轻患者
就医负担2021年医保局指出：确保胰岛素专项集采和新版药品目录平稳落地实施，让人民群众尽早享受到“质优价宜”的胰岛素和救命药全国药
品集中采购胰岛素专项开标，减轻我国糖尿病患者医疗负担 甘精胰岛素U300是唯一A类中标的原研超长效胰岛素关于公布全国药品集中采购（
胰岛素专项）中选结果的通知, 上海阳光医药采购网, 2021.基础胰岛素类似物DRG改革提高医疗机构管理效率和服务质量闫勇. 医院
规范诊疗制度建设及流程完善. CHS-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2021)医疗
机构提质增效，更加关注成本核算以及诊疗过程的优化管理现代医疗保险中的四方三角管理医院：为了实现盈利，需要考虑各方面制度建设闫勇.
医院规范诊疗制度建设及流程完善. CHS-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2021)医
院运营管理中需要完善的制度和流程闫勇. 医院规范诊疗制度建设及流程完善. CHS-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DR
G/DIP支付方式改革大会(2021)医院需要建立成本控制体系，合理降低资源消耗闫勇. 医院规范诊疗制度建设及流程完善. CHS-
DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2021)医院需要完善全院全流程管理，标准化临床诊疗路
径闫勇. 医院规范诊疗制度建设及流程完善. CHS-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2
021)建立DRG病组下的标准化临床诊疗路径（CP） — 完善辅助检查，明确主要以及次要诊断，准确填写患者分组医院需要合理使用医保
费用，以及医保结余留用国内外协会/指南：定义新一代超长效胰岛素类似物， ，能更好满足临床治疗需求冉兴无，等. 中国糖尿病杂志. 2
020;28(10):721-728.American Diabetes Association. Diabetes Care.
44 (Suppl 1):S111-S124.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2020;26(1)
:107-139.DRG改革之下，全院都将关注临床路径优化的实施院长：完善制度建设，统筹部门联动张俊. CHS-DRG付费下医院运
营管理. CHS-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2021)医保办：从事务性向监管性转
变岳小林. CHS-DRG 付费下医院医保管理部门职能定位. CHS-DRG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支
付方式改革大会(2021)医务：推进DRG改革的院内落地崔勇. CHS-DRG 支付来临时代：医务管理角度的重点工作. CHS-D
RG国家试点工作报告. 第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会(2021)医生：提高病案首页的填写质量国家医疗保障疾病诊
断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范, 医保局, 2019. 医生：充分了解各指标含义国家医疗保障疾病诊断相关分组(CH
S-DRG)分组与付费技术规范, 医保局, 2019. DRG组数和总量：代表了本科收治病例所覆盖疾病类型的范围和工作量。 总权重
数RW>2的比例：代表了本科收治重病人的水平病例组合指数（CMI）：代表了本科治疗病例的技术难度水平，指标大于1说明技术难度高于平
均水平。医生：优化处方行为，合理用药选择左华. 金豆医院管理研究中心. 2021紫禁城药师大会——DRG/DIP下的合理用药和临床
药学新定位优化用药方案，同一病种下的相同诊断，治疗方案应相似减少额外的，过度用药根据适应症或临床指征用药选用VBP产品，或者性价比
高的药品DPP4抑制剂（西格列汀）甘精胰岛素U300总 结THANKS糖尿病诊断，是否伴有合并症和伴随病与住院费用显著相关许志隆
, 刘宝. 某医院2型糖尿病患者住院费用的疾病诊断相关分组研究[J]. 中国卫生资源, 2020, 23(4): 373-377,
399. DOI: 10.13688/j.cnki.chr.2020.20057对上海市某三级综合医院2015—2018年出院的
主要诊断为2型糖尿病的1494例城镇职工基本医疗保险病案数据进行单因素和多元线性回归分析，筛选分类节点变量，运用决策树模型构建该病
种的病例组合方案。住院天数不作为分类节点考虑。决策树分析结果显示：最终纳入分组模型的自变量共3个，分别为合并慢性并发症种类数、是否
合并感染、是否合并高血压，生成一棵深度为3的决策树，形成9个DRG分组。研究发现，有合并慢性并发症种类数、是否合并感染、是否合并高
血压，这3个变量对住院费用具有重要的影响，这与糖尿病的实际治疗情况相符。并发症或合并症的发生会导致病情加重，病程延长，增加相关检查
及药物的使用，从而增加医疗费用。感染作为糖尿病的常见合并症之一，两者相互影响，血糖控制不佳会增加感染风险，感染同时影响糖尿病患者的
后续治疗。CHS-DRG 所有的DRG 编码由4 位码组成国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(Chi
na Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)第一位码为英文字母，
A-Z 分别表示26 个MDC；第二位码为英文字母，表示DRG 组的类型A, B, C, D, E, F, G, H, J 10
个字母表示外科部分K, L, M, N, P, Q 6 个字母表示非手术室手术部分R, S, T, U, V, W, X, Y,
Z 9 个字母表示内科组部分第三位码为阿拉伯数字（1～9），为DRG 组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症与合并症“
1”表示伴有严重并发症与合并症“3”表示伴有并发症与合并症“5”表示不伴并发症与合并症“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况
注释：MDC，主要诊断大类；ADRG，核心疾病诊断相关分组同一编码类别下的患者，其病程相似，医疗费用相似若要举例，请采用与糖尿病相
关的编码DRG与DIP的优劣对比金豆医疗数据科技. http://www.kindo.com.cn/export/sites/k
indo/newsDRGDIP优势劣势目标控制法医保付费相对合理可体现医疗风险难度大小，反映医疗效率高低，考虑到医疗质量安全有助于
医保基金预算控制，可作为医疗质量评价工具推动提升成本管控水平有利于大型三级医院（病案质量高）现实控制法，易测定行业病种平均费用水平
，利于医保总额预算管理，分值单价调整，确保医保基金风险可控对病案首页及医学专家依赖程度不高通俗易懂，公开透明，支付稳定覆盖更广，容
易接受和推行有助于新技术应用和医院间良性竞争对信息化要求不高，便于病种成本核算对医院信息化程度及成本数据要求高诱发编码高套，推诿患者，分解住院情况支付规则不透明不稳定，对医务人员引导性不强医疗安全风险不适宜于中医，专科医院；不利于低级别医院（缺乏编码员，病案质量不高）不考虑历史医疗行为的不合理性不能充分体现医疗技术风险难易程度不便于评价医疗效率高低；不利于医院之间的评价比较分析医疗技术服务价格低的现实未能改变医疗机构支付系数设定不完全科学合理不利于推动分级诊疗；不利于控制分解住院容易诱发“挑肥拣瘦”，推诿病人建设医院绩效管理和激励体系平衡计分卡（BSC）关键绩效（KPI）综合目标管理（MBO）完善目标管理指标体系和指标评价体系利用DRG，实现不同学科间的同质化比较医生：规范诊疗行为，控制不合理的医药费用增长进行病组层面的费用构成检测，重点监测每个DRG组的药占比，材占比，基药比等，使控费目标更明确进行DRG亏损病种分析，基于标准药占比，合理用药病例个案临床路径分析 |
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