中国结直肠息肉冷切专家共识（2023年，杭州）

结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在我国分别居第2位（29.51/10万）和第4位（14.14/10万）。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均呈上升趋势，给我国人民带来沉重的疾病负担。大部分散发性结直肠癌由结直肠息肉发展而来，通过结肠镜筛查发现并切除结直肠息肉是降低结直肠癌发病率及死亡率的有效手段。圈套器冷切除术（CSP）是指采用圈套器套住息肉后直接切除的技术。因CSP操作过程中没有使用高频电凝，术后出血和穿孔等并发症发生率低，目前欧洲、美国和日本等多个研究均推荐使用CSP切除<10 mm的非带蒂结直肠息肉。

自2014年四川大学华西医院消化内科胡兵教授团队在国内首次报道CSP切除结直肠小息肉以来，CSP技术近年来在我国得以广泛发展，但在适应证选择、操作步骤规范化、安全性评价和处理、病理学处理及术后管理等方面仍缺乏统一规范，因此制定中国结直肠息肉冷切专家共识势在必行。由中华医学会消化内镜学分会组织，解放军总医院第一医学中心消化内科令狐恩强教授和四川大学华西医院消化内科胡兵教授牵头，组织国内从事该领域的权威专家，基于国内外最新循证医学证据，参考最新国内外指南和共识，聚焦结直肠息肉 CSP 技术的临床核心问题，从多次线上会议到现场专家反复讨论，最终形成本共识，为消化内镜医师规范应用 CSP 技术治疗结直肠息肉提供指导。

本共识旨在帮助临床医师在应用CSP技术切除结直肠息肉时做出合理决策，但不是强制标准，也不可能包含或解决CSP技术相关的全部临床问题。因此，临床医师在面对具体患者时，应充分了解目前能够获取的最佳临床证据，结合患者病情和治疗意愿，根据自己的专业知识、临床经验和可获得的医疗资源，制定临床决策。

一、CSP适应证

【陈述1】推荐CSP用于直径<10 mm的非癌性非带蒂结直肠息肉。

证据质量：A推荐强度：1共识水平：100%

CSP用于直径<10 mm的非带蒂结直肠息肉的完整切除率高（93.5%~98.2%），术中出血发生率低（0~7.8%），术后迟发性出血率低（0~0.5%），且几乎不存在穿孔，故推荐CSP用于直径<10 mm的非带蒂结直肠息肉。因活检钳冷切技术（CFP）的不完整切除率高（9.3%~61%），故不建议CFP用于切除直径≤5 mm的结直肠息肉。然而，对于直径<3 mm的结直肠息肉，CFP的完整切除率可达100%，建议在CSP操作困难时使用CFP切除，必要时可选用大活检钳以保证完整切除率。

需要提到的是，使用CSP时黏膜肌层的完整切除率不高（43.9%~53.3%），CSP标本中包含黏膜下层的比例（9%~29%）显著低于圈套器热切除术（HSP）81%~83%和内镜下黏膜切除术（EMR）92%，而CSP标本中黏膜下层的平均深度也显著低于HSP和EMR（52 μm vs. 623 μm vs. 1119 μm, P＜0.01）。尽管直径<10 mm的结直肠小息肉癌变的概率较低（约0.1%），但由于结直肠小息肉患者基数大，因此不建议CSP用于怀疑存在癌变的结直肠息肉。

综上所述，我们推荐CSP用于直径<10 mm的非癌性非带蒂结直肠息肉。对于直径<3 mm的结直肠息肉，若CSP切除难度大，可考虑使用CFP切除。

【陈述2】目前无充分证据支持CSP用于直径为10~19 mm的非带蒂结直肠息肉。

证据等级：B推荐强度：1共识水平：96.43%

CSP用于直径为10~19 mm的非带蒂结直肠息肉的完整切除率为54%~81.8%，且多数情况下需要分片切除。CSP切除直径为10~19 mm的非带蒂结直肠息肉的并发症发生率较低，其中术中出血率为0~3%，术后迟发性出血率为0~0.8%，穿孔率为0。尽管少部分研究结果初步展示了CSP用于切除直径为10~19 mm的非带蒂结直肠息肉的有效性及安全性，我们认为仍需积累进一步证据以支持其广泛应用。

【陈述3】不推荐CSP用于直径≥20 mm的非带蒂结直肠息肉。

证据等级：B推荐强度：1共识水平：100%

对于直径≥20 mm的非带蒂结直肠息肉，建议优先使用EMR或内镜黏膜下剥离术（ESD）以实现整块切除；对于操作难度大、并发症风险高者，也可考虑使用EMR分片切除。近年来，有学者尝试使用CSP分片切除直径≥20 mm的无蒂锯齿状病变（SSL）。然而，目前仍缺乏足够的证据支持CSP用于直径≥20 mm的非带蒂结直肠息肉的安全性及有效性。综上所述，目前我们不推荐CSP用于直径≥20 mm的非带蒂结直肠息肉。

【陈述4】目前无充分证据支持CSP用于头端直径<10 mm的带蒂结直肠息肉，不推荐CSP用于头端直径≥10 mm的带蒂结直肠息肉。

证据等级：C推荐强度：1共识水平：92.31%

理论上讲，带蒂结直肠息肉内部常存在相对较粗的滋养血管，CSP机械切割后术中出血和术后迟发性出血的风险相对较高。近年来，部分学者尝试使用CSP切除头端直径<10 mm的带蒂结直肠息肉。CSP用于头端直径<10 mm的带蒂结直肠息肉的术中出血率为30.1%~84%，明显高于HSP（3.5%~12%）；术后迟发性出血率为0。部分患者术中出血可自行停止，未自行停止者均可通过内镜成功止血，无需进一步干预。这些研究结果提示CSP用于直径<10 mm的带蒂息肉可能是安全的，但仍需积累进一步证据以支持其广泛应用。尚无研究报道CSP用于头端直径≥10 mm的带蒂结直肠息肉的可行性。

综上所述，我们认为目前尚无充分证据支持CSP用于切除直径<10 mm的带蒂结直肠息肉的安全性及有效性，不推荐将CSP用于切除直径≥10 mm的带蒂结直肠息肉。

二、CSP操作规范

【陈述5】推荐CSP术前常规使用白光内镜、NBI等电子染色内镜、色素内镜或放大内镜详细评估结直肠息肉大小、形态、边界及性质。

证据等级：C推荐强度：1共识水平：100%

我们推荐CSP术前常规使用白光内镜、窄带光谱成像（NBI）等电子染色内镜、色素内镜或放大内镜对结直肠息肉的大小、形态、边界及性质进行详细评估。建议使用活检钳或圈套器辅助评估息肉大小。建议使用巴黎分型描述息肉形态，包括0-Ⅰp（长蒂型)、0-Ⅰsp型（亚蒂型）、0-Ⅰs型（宽基型）、0-Ⅱa型（浅表隆起型），其中非带蒂息肉主要是指0-Ⅰs型和0-Ⅱa型的息肉。建议使用白光内镜和/或NBI等电子染色内镜，必要时结合色素内镜评估病变边界。建议非放大NBI内镜下采用NICE分型和/或NBI放大内镜下采用JNET分型、靛胭脂染色后PP分型评估息肉性质。

【陈述6】推荐使用标准步骤实施CSP手术。

证据等级：C推荐强度：2共识水平：95.83%

CSP的标准步骤包括：（1）尽可能将待切除的息肉调整至内镜视野5~6点钟方向，圈套器外鞘管靠近息肉评估息肉大小；（2）打开圈套器，将圈套器尖端紧贴息肉口侧的正常黏膜；（3）圈套器稍下压，套入息肉周围正常组织1~2 mm；（4）保证完全套取息肉后，逐步收紧圈套器，直至息肉切除；（5）息肉切除后及时通过吸引通道回收标本；（6）结合白光内镜、NBI等电子染色内镜、放大内镜等方法，必要时注水冲洗创面，详细观察创面以评价是否存在息肉残留。CSP的操作步骤（图1）。

由于缺乏高频电凝效应，CSP前需仔细判断息肉边界，并套入周围正常组织以保证阴性切缘。CSP中应尽可能避免提拉被套住的息肉，以保证完整切除息肉。若CSP创面可疑息肉残留，可根据残留息肉大小再次CSP或CFP。CSP后息肉回收率为97.0%~98.1%，与HSP相当。因组织脆性大等原因，常规方式吸出CSP标本时容易出现破碎（4.0%~60.3%）。去掉吸引阀门并用手指封堵吸引通道、将负压吸引管连接到活检孔道直接吸出标本等方法有助于降低息肉破碎率。

【陈述7】CSP术前不需要常规进行黏膜下注射。

证据等级：B推荐强度：1共识水平：100 %

CSP术前常规进行黏膜下注射无法有效提升完整切除率，甚至明显增加水平切缘阳性和垂直切缘阳性的概率。此外，黏膜下注射本身还将显著延长操作时间、增加医疗费用。CSP的优势在于简单、安全、有效、快速，黏膜下注射将增加步骤、时间及费用，且无显著临床获益，因此不推荐CSP术前常规进行黏膜下注射。

【陈述8】建议选用专用冷圈套器实施CSP操作。

证据等级：A推荐强度：1 共识水平：82.14%

与常规圈套器相比，专用冷圈套器摩擦力更强、切割更锋利，完整切除率明显更高（OR 1.76，95%CI：1.07~2.89），无法评估水平切缘的病例显著更少（15.9%∶28.1%，P=0.02）。此外，与常规圈套器相比，使用专用冷圈套器还有助于减少黏膜下血管受损概率（4.1%∶16%，P=0.009）。对于使用抗栓药物的患者，使用专用冷圈套器也可减少术中出血对金属夹止血的需求（33%∶18%，P=0.044）。专用冷圈套器还可减少常规圈套器容易出现“久勒不断”的情况。

综上所述，我们建议选用专用冷圈套器实施CSP操作。然而，不同型号的专用冷圈套器在线圈粗细、线圈硬度、圈套器大小及形状等方面有所不同， 尚需更多研究证实不同型号的专用冷圈套器的安全性及有效性。

【陈述9】CSP无法顺利完成息肉切除时可采用“三步法”解决。

证据等级：D 推荐强度：2共识水平：82.14%

因操作过程中套入黏膜下组织过多或使用非专用冷圈套器等原因，可能无法顺利完成息肉切除。我们建议采用“三步法”解决。首先，持续充气以最大程度减少套入黏膜下层的深层组织，同时助手完全收紧圈套器并适当拉直其外套管以增加圈套器切割黏膜下组织的传送力度；其次，若第一步操作无效，则缓慢松开圈套器并同时轻提息肉以释放捕获的过多的黏膜下层组织，再次收紧圈套器进行切除；最后，若第二步操作仍无效，可完全松开圈套器，重新套入息肉再次切割，必要时分片切除。由于圈套器收紧后无法顺利切除息肉时套住的组织往往是过多的黏膜下层，此时若由CSP转为HSP，将增加热灼伤和迟发性出血风险，甚至导致穿孔。

【陈述10】CSP术后创面出现的白色突起物不需要特殊处理。

证据等级：B推荐强度：1共识水平：100%

CSP术后创面常可见到白色突起物（CSDP）（如图2）。CSDP发生率为14%~36%，往往是由于CSP时机械性占位推挤组织而形成。CSDP的本质是黏膜肌层或黏膜下层组织，一般无粗大血管及息肉残留，无需特殊处理。息肉>6 mm、切除时间>5 s、SSL是CSDP的独立预测因素。CSDP的出现往往提示可能存在标本破碎。

三、CSP安全性

【陈述11】CSP术中出血大部分能够自行停止，无需常规进行高频电凝止血或金属夹止血。

证据等级：A推荐强度：1 共识水平：96.43%

CSP术中出血风险为0~7.8%，高于HSP的1.8%~3.5%。CSP术中出血比HSP更常见，主要与缺少高频电凝有关，但这些出血通常来自毛细血管，大部分能够自行停止而无需特殊处理，仅极少数需要内镜下高频电凝或金属夹止血治疗。CSP和HSP需要内镜下处理的术中出血发生率无显著差异（3.05%∶1.54%，OR 1.99，95%CI：0.59~6.75，P=0.27）。目前尚无CSP术中出血需要中转介入治疗或外科手术甚至死亡的报道。综上所述，CSP术中出血大部分能够自行停止，无需常规高频电凝止血或金属夹止血。

【陈述12】CSP术后迟发性出血的发生率较低，可根据情况选择保守治疗、内镜治疗等。

证据等级：A 推荐强度：1共识水平：100%

CSP术后出现迟发性出血的风险为0~0.5%，显著低于HSP的1.5%~4.7%。CSP术后迟发性出血风险较低的主要原因是CSP较少损伤含有大血管的黏膜下层及固有肌层组织。缺乏高频电凝所致的迟发性损伤效应也是CSP术后迟发性出血率低的原因。此外，CSP术后迟发性出血均能通过保守治疗或内镜治疗成功止血。目前尚无文献报道CSP术后出现需要输血、介入或外科治疗的迟发性出血事件。

综上所述，CSP术后迟发性出血的发生率较低，可根据情况选择保守治疗、内镜治疗等

【陈述13】使用抗栓药物患者CSP术后迟发性出血低于HSP。

证据等级：A 推荐强度：1共识水平：82.14%

与HSP相比，CSP用于持续使用抗栓药物的患者术后迟发性出血的风险显著更低，提示CSP比HSP相对更为安全。

对于持续使用抗栓药物的患者，CSP术中出血（10.5%，95%CI：6.0%~17.9%）和术后迟发性出血的发生率（1.6%，95%CI：0.9%~2.6%）均显著高于未使用抗栓药物和暂停使用抗栓药物的患者。对于不同类型的抗栓药物而言，使用抗血小板药物和直接口服抗凝剂的患者术中出血及术后迟发性出血风险均显著增加，而使用华法林和多重抗栓药物仅增加术后迟发性出血风险。需要提到的是，使用抗栓药物的患者CSP术中出血并不严重，且大多数可以自行停止或经内镜下金属夹止血治疗，无需输血、介入或外科处理。

对于持续使用直接口服抗凝剂的患者，当天停药可显著降低CSP术中出血（6.1%∶25.5%，P<0.01）和术后迟发性出血的发生率（0∶8.5%，P＜0.01），提示手术当天暂停使用直接口服抗凝剂后实施CSP操作是安全的。

综上所述，尽管持续使用抗栓药物患者CSP术后迟发性出血风险显著低于HSP，但持续使用抗栓药物将增加CSP术中出血和术后迟发性出血的风险。临床工作中，需反复告知患者暂停使用抗栓药物后血栓形成的风险及继续使用抗栓药物时的出血风险，综合评估患者获益与风险后确定诊疗方案。

【陈述14】CSP穿孔发生率很低，不推荐CSP术中常规闭合创面。

证据等级：A推荐强度：1共识水平：92.86%

结直肠息肉患者CSP术中及术后穿孔的发生率几乎为0。目前仅2篇个案报道、3例患者出现CSP术中穿孔，考虑与操作不规范有关。CSP术中穿孔可通过使用金属夹闭合创面，术后恢复良好。与CSP相比，HSP和EMR因对肠壁存在热损伤效应，术后穿孔风险相对更高。综上所述，CSP穿孔发生率很低，不推荐CSP术中常规使用金属夹闭合创面。

四、CSP标本处理

【陈述15】建议将收集到的CSP标本分别装入标本瓶，进行病理学评估。

证据等级：C推荐强度：2共识水平：82.14%

因绝大多数结直肠小息肉经CSP切除后不存在残留，且直径<10 mm的结直肠息肉出现癌变的概率较低，有研究者曾提出切除并丢弃的策略。然而，结直肠息肉的病理结果是结肠镜随访策略制定的重要参考，即使直径为5 mm的结直肠微小息肉也可能被证实为黏膜下浸润癌。因此，我们建议将收集到的CSP标本分别装入标本瓶，进行病理学评估。

【陈述16】不推荐常规使用大头针固定CSP标本，但可考虑将标本平铺在滤纸上以辅助判断完整切除情况。

证据等级：C推荐强度：2共识水平：86.21%

因绝大多数CSP切除的结直肠息肉直径较小且组织易碎，不建议常规使用大头针固定CSP标本。对于息肉直径>10 mm的CSP标本，也有研究者认为无需常规使用大头针固定。我们认为可以先将CSP标本平铺在滤纸上，再装入含有10%福尔马林的标本瓶内，以辅助病理医师评估CSP标本切缘从而判断完整切除情况。该方法可显著提升CSP标本水平切缘的识别率（84.9%∶66.4%，P=0.002）。

五、CSP术后管理

【陈述17】CSP术后建议采取风险分层，低危腺瘤患者应在3年内复查结肠镜，高危腺瘤患者结肠镜复查时间应缩短至1~2年。

证据等级：B推荐强度：1共识水平：85.71%

低危腺瘤是指腺瘤直径<10 mm、腺瘤数量≤3个。高危腺瘤是指腺瘤直径≥10 mm、腺瘤数量超过3个或合并高级别上皮内瘤变。无腺瘤患者、存在低危腺瘤患者及存在高危腺瘤患者在随访过程中出现异时性高危腺瘤的5年累积发生率分别为3.3%、4.9%和17.1%。根据国内外相关指南及共识意见，结合我国实际情况，我们建议CSP术后依据风险分层采取相应的随访策略：低危腺瘤患者在CSP术后3年内复查结肠镜，高危腺瘤患者在1~2年内复查结肠镜。

【陈述18】CSP术后病理证实存在癌变且病理无法准确评估切缘及黏膜下浸润深度时，应及时进行全面评估，必要时追加内镜治疗或外科手术。

证据等级：C推荐强度：1共识水平：80.77%

因CSP切除深度明显浅于HSP和EMR，且CSP标本切缘往往难以评价，故CSP术后病理证实存在癌变时往往难以准确评估该病变是否实现治愈性切除。因此，根据国内外相关指南及共识意见，结合我国实际情况，我们建议CSP术后病理证实存在癌变时，应详细评估病变的水平切缘、垂直切缘、浸润深度、肿瘤出芽、脉管浸润等情况，若病理难以准确评估是否实现治愈性切除则应及时进行全面评估，包括结肠镜复查、腹部增强CT等，必要时追加内镜治疗或外科手术。

参考文献（略）

本文引证：中华医学会消化内镜学分会.中国结直肠息肉冷切专家共识（2023年，杭州）［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2023，10（2）: 73-82.

转自：中华胃肠内镜电子杂志