肩胛骨的解剖以及功能评估

肩的大多数动作和周围肌肉收缩都涉及到着肩胛骨和肩部复合体。我们不能简单地认为肩胛骨就是这8个各自独立的动作，而应该考虑到同时发生的3轴方向上的旋转以及平移。今天我们就聊一聊肩胛骨的解剖结构。

解剖位置

肩胛骨是倒置的三角形扁骨，分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂，关节盂的上、下方各有一小的粗糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节。位于胸廓的后面，介于第2～7肋之间。

上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋。肩胛骨上缘的的外侧有肩胛切迹，肩胛切迹外侧的指状突起，因外形酷似鸟嘴，故称喙突；内侧缘长而薄，对向脊柱，称脊柱缘。外侧缘肥厚，对向腋窝，称腋缘。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节。肩胛骨位于背部的外上方。肩胛骨前面微凹，后面有一向外上的高嵴，称为肩甲冈，其外侧端称肩峰，是肩部的最高点。肩胛骨在体表可触及。

运动轨迹

肩胛骨有8大基本运动：上抬、下压，上旋、下旋，前倾、后倾，前伸、后拉。值得注意的是大多数动作和肌肉收缩都涉及到着肩胛骨和肩部复合体。我们不能简单地认为肩胛骨就是这8个各自独立的动作，而应该考虑到同时发生的3轴方向上的旋转以及平移。例如手臂上抬的整个过程中往往伴上旋，后倾以及肩部内旋或外旋。

对于肩胛骨的运动，遵循肩肱节率，肩关节才能正常工作。当肩关节外展至30°或前屈至60°时，肩胛骨是不发生移动的。当这个角度内发生肩胛骨运动，可能是肩关节存在粘连或者肩胛骨的代偿性运动。但当肩关节外展或者前屈超过这个角度以后肩胛骨开始移动，其方式是向上回旋。肩关节每外展15°肱骨上抬10°，同时肩胛骨上回旋5°，两者比例为2:1。当肩关节外展至90°以上时，每外展15°时，肱骨上抬5°的同时肩胛骨上回旋10°，两者比例为1:2。在肩关节外展180°时，盂肱关节完成外展的120°，肩胛胸廓关节完成外展的60°，其中肩胛骨上回旋的60°中又必须包含有胸锁关节的活动，即锁骨也应该上抬30°同时向后旋转。

功能评估

我们经常对肩关节问题病人说到你肩胛骨活动受限，病人非常不理解。怎么就受限了呢？我想并不是简简单单的某块肌肉紧张或是松弛导致肩胛骨功能异常。肩关节能完成特定动作都是建立在正常肩胛骨功能和遵循肩肱节率。

对于肩胛骨的评估首先要观察触诊，观察肩胛骨的形态和位置，触诊特定解刨标志。这包括肩胛骨的位置，在静止位置时，肩胛骨介于第2～7肋之间。肩胛冈大约平对第3、4胸椎。下角位于胸7、8甚至胸9、10。肩胛骨内缘和脊柱中线平行，两侧基本对称，优势侧肩胛骨距脊柱距离较远些，自然贴于胸壁。触诊骨性标志，喙突，肩胛冈，肩胛下角等等，以及附着在肩胛骨上的肌肉例如肩胛提肌、肩袖肌、菱形肌、斜方肌等的张力和肌肉体积。

肩胛骨运动轨迹以及活动度的评估非常重要，我们在了解肩胛骨的基本运动形式，知道这些基本的运动形式大多不会单独出现，这都遵循着肩肱节率，使肩关节完成特定动作。临床上肩胛骨活动度的测量并不容易，我们通常利用肩肱节率，在盂肱关节活动度受限与否来衡量肩胛骨是否受限或代偿运动。肩关节活动受限的患者往往存在肩胛骨功能受限。这可能是肩胛骨运动轨迹异常，这需要判断什么因素导致的，撞击肩的问题我们通常会作一个简单的测试：在患者主动外展时出现撞击疼痛，我们协助他作肩胛骨的上回旋，观察疼痛是否改变。结果让我们不难得出结论。对于肩关节运动中过度肩胛骨的代偿运动在偏瘫患者中甚多，在完成肩前屈或是外展时，往往过度上提肩胛骨来代偿。肩关节外伤导致的肩关节粘连，我们发现上肢的外展开始就伴随肩胛骨的运动，肩胛骨的代偿往往不能完成肩关节的全关节运动。在判断肩胛骨活动异常的因素中不仅仅是肌肉韧带等软组织，我们不得不提到肩锁、胸锁关节，锁骨的上抬后缩旋转同等重要。

肩胛骨稳定性评估同等重要，在肩关节活动受限或是肩痛的患者肩胛骨稳定性较差，常见的下角上翘和内缘上翘，进一步导致肩胛骨功夫异常引发疾病。我们通过强化肩胛骨稳定肌，菱形肌、前锯肌、斜方肌等等。

稳定训练

训练一：肩部的周围肌群训练，小强度抗阻/负荷，ProneITY练习（方法多样）

训练二：肩胛带肌训练，上顶，下降

训练三：动态稳定练习

END