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文章来源：甘草学园 原文链接： 作者：李航 基金项目: 全国名老中医药专家传承工作室建设项目 (周锦全国名老中医药专家传承工作室，No.国中医药人教函 [2019] 41号) 作者单位 1: 杭州市拱墅区东新街道社区卫生服务中心中医科 2.杭州市余杭区乔司街道社区卫生服务中心内科 3: 杭州市中医院肾内科 李航1 徐璐2 毛利婵3 李涛3 陈叶青3 指导: 周锦3 作为系统性红斑狼疮 (SLE) 最常见和最严重的并发症[1]，狼疮性肾炎 (LN)好发于育龄期女性，因此生育是女性LN患者不得不面对的问题。随着近年来医疗水平的提高和我国二胎、三胎政策的陆续实行，LN患者妊娠结局较前有所改善，然而母婴仍处于如先兆子痴、妊娠丢失、早产等不良妊娠结局的高危状态[2]。目前认为，SLE、LN患者病情稳定阶段可以备孕，但妊娠期需根据是否存在病情变化随时调整用药种类和剂量[3]。 近年来现代中医学者发现，中医药可通过SLE患者不同妊娠阶段的不同病机，采取不同的治法、方药，从而发挥良好的疗效[4-6]。然而，目前尚缺乏有备孕需求的LN患者采用不同阶段分治的典型案例。 周锦 (以下简称: 周师)系国家临床重点专科和国家中医药管理局重点学科、重点专科学术带头人之一，浙江省名中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室专家，从医60年，长期致力于中西医结合诊治包括系统性红斑狼疮等风湿免疫病在内的多种原因导致急、慢性肾脏病诊治研究[7-9]。现介绍周师根据不同分期治疗LN患者成功生育的典型病案一例，以期探讨LN患者妊娠的诊治规律。 病例介绍一般资料 孟某，女，20岁。 因“双侧腕关节、膝关节肿痛伴尿检异常5个月”于2008年10月12日初诊。患者2008年5月发现双侧腕关节、膝关节肿痛，随即在“安徽省阜阳医院”查尿蛋白（+++），红细胞（+）；肌酐75µmol/L；血抗核抗体1：320，抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性，血C3、C4均降低；肾活检提示：狼疮性肾炎IV型，临床诊断为：系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮性肾炎IV型。 遂即予“泼尼松龙片每天50mg，一天一次（1mg/kg/日）+环磷酰胺冲击疗法（总剂量达0.8g）”为主治疗，1个月后因考虑生育，患者要求停用环磷酰胺冲击疗法。后在泼尼松龙片（剂量同上）基础上予“羟氯喹（每次0.1g，一天两次）”为主治疗后，自诉关节肿痛部分减轻，血抗核抗体滴度下降至1：80，但血抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体仍阳性；尿蛋白（++），红细胞（+），血肌酐72µmol/L，为进一步诊治求诊于周师。 备孕前 初诊（2008年10月12日） 患者昨日复查：尿蛋白（++），红细胞（++）；24h尿蛋白定量1.56g，血肌酐72µmol/L；本周复查：血抗核抗体滴度仍为1：80，血抗ds-DNA抗体、抗SM抗体阳性；血C3、C4降低。 当时患者形体偏瘦，自诉双侧肘、腕关节仍疼痛，局部无红、肿、热，伴尿中泡沫增多、夜间口干咽燥、便干，月经初始12岁，2年后至今月经周期35-70天，量多，色暗，伴经前或经期小腹疼痛明显，痛引腰骶，常于排下腐肉样血块后疼痛减轻，需7-10余天后方净，末次月经2008年10月1日；舌质暗红，苔中有裂纹，左关脉虚弦，左尺脉沉细。 周师认为，本例中医诊断应为：阴阳毒（肝肾阴虚兼血虚、热毒夹瘀证）；西医诊断为：系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮性肾炎IV型。她嘱其改“泼尼松龙片”每天25mg，每天一次，（0.5mg/kg/日）+“羟氯喹”（每次0.1g，一天两次）为主。 周师采用“平脉辨证法”认为本例以肝肾阴虚兼血虚为本，热毒夹瘀为标，当予标本兼顾基础上先重治标，佐以治本。处方： 水牛角10g 生地黄30g 赤芍15g 杭白芍15g 牡丹皮12g 旱莲草15g 制大黄10g 女贞子12g 北沙参15g 制何首乌30g 蒲公英30g 生黄芪20g 麦冬12g 佛手片12g 绿梅花10g 淮山药15g。 14剂。同时嘱其严格避孕为先，并忌：辛辣、温热之物。 二诊（2008年10月29日） 前方服后，患者自诉关节疼痛已明显减轻，今日复查尿蛋白（-），红细胞（+）；24h尿蛋白定量0.62g，血肌69µmol/L。然月经未至，随即在当地医院妇科查阴超提示：双层子宫内膜厚度约5mm，且未见优势卵泡生长和基础体温升高。 现自诉夜间口干咽燥、大便干结不畅仍显，伴脱发，舌质暗红，苔中裂纹明显，左关脉虚弦，左尺脉仍沉细无力，右关脉缓而无力，周师根据“平脉辨证”法改中医辨证为：月经后期病、阴阳毒（肝肾阴虚夹气虚、精血不足、瘀血阻滞）；西医辨证为：1.月经不规则；2.系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎IV型。周师嘱西药同前，同时予滋阴养血、益肾填精，佐以益气、化瘀法为主则。处方： 当归15g 赤芍15g 杭白芍15g 丹参10g 生地黄15g 熟地黄15g 女贞子12g 枸杞子12g 菟丝子15g 桑寄生15g 炒川断15g 生黄芪20g 旱莲草15g 制何首乌30g 积雪草30g 丹皮10g 杜仲15g 麦冬12g 佛手片12g 阳春砂3g。 14剂。西药同初诊，且继续避孕。 三诊（2008年11月29日） 自诉前方服用10天后诉双乳房胀痛，2008年11月16日月经延期15天后方至，伴经行腹痛明显，量甚多，色暗红，且需大片腐肉样血块排出后腹痛即减，经量随即减少,10天后方净。治拟“二诊方”改“生、熟地”各30g，加：川楝子、延胡索各12g，穿山龙20g，太子参20g，删：丹参，续服14剂。 后根据女性月经周期不同阶段（经期、经后期、经间期、经前期）特点予上法随症加减3个月后，月经周期为28-37天，膜样痛经缓解，经量减少，色转淡，关节痛已消，复查尿蛋白（-），红细胞（-）；24h尿蛋白定量0.27g，血肌61µmol/L，血抗核抗体滴度为1：20，血抗ds-DNA抗体、抗SM抗体在弱阳性至阴性之间；血C3、C4较前升高；同时予“泼尼松龙片”以每2周1片速度逐渐减量，余西药同前。 2009年3月至2015年7月期间尿蛋白时在（-）至（++）左右波动，或血抗ds-DNA抗体复阳时，继续予“中药周期疗法”随症加减；同时予“泼尼松龙片”10-20mg/日+“羟氯喹”（每次0.1g，一天两次）。 目前复查血抗核抗体滴度稳定在1:20-1:40，血抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体多次转阴；血C3、C4已达正常范围；尿蛋白（-）至（+），红细胞（-）；血肌67µmol/L，24h尿蛋白定量0.20g，血压120-130/72-80mmhg；提示：现已无明显狼疮活动表现。故于2015年8月起同意在严密监测各项理化检查及临床症状情况下备孕。 备孕期 初诊（2015年8月20日） 末次月经2015年8月7日。近3个月来月经周期在30-40天左右，已无明显痛经，且色鲜红，7天内即净，舌质暗红，苔薄边有瘀点，右关脉缓，左关脉弦，左尺脉沉细，中医辨证为：阴阳毒（气阴两虚、肝郁血瘀证）。 嘱其续用泼尼松龙片10mg/次，一天一次；羟氯喹每次0.1g，一天两次，余药同上。治拟益气养阴、养血疏肝、清热活血方治疗。处方如下： 当归20g 赤芍15g 杭白芍15g 北沙参15g 旱莲草30g 佛手片12g 女贞子12g 制香附12g 生黄芪20g 太子参20g 麦冬12g 丹参15g 丹皮10g 枸杞子15g 积雪草30g 绿梅花12g 炒杜仲12g 炒白术12g 14剂。 二诊（2015年9月1日） 当时诉小腹隐痛，伴大便三日一行，质干，月经未至，尿妊娠(-),阴超发现：双侧子宫内膜仅0.6cm，左侧可见一约1.2cm卵泡，舌质干红，苔薄，左关脉虚弦，左尺脉虚浮，右关脉缓，提示：仍值阴血亏虚型卵泡期，再守滋阴养血、益肾填精为主，佐以益气之法。处方： 当归15g 赤芍10g 杭白芍15g 生、熟地黄20g 丹参20g 炙龟板20g 制何首乌15g 制女贞子15g 枸杞子15g 菟丝子15g 炒杜仲15g 炒川断15g 生黄芪20g 炒白术10g 积雪草30g 制香附10g 佛手片12g 绿梅花10g 服用7剂后，复查阴超：双层子宫内膜0.9cm，左侧可见一约1.8cm卵泡。3天后复查阴超提示：已排卵，双层子宫内膜1.1cm。后根据女性月经周期规律加减化裁。 妊娠早期 初诊（2016年1月20日） 末次月经2015年12月25日。 今因时有轻度腹痛在“杭州市中医院”门诊，期间查：人绒毛膜促性腺激素（HCG）490.2mU·mL-1，雌二醇（E2)1231pg· mL-1，孕激素（P） 80.9nmol· mL-1，血D-二聚体1.20 nmol· mL-1；除腹痛外，自诉有口干喜冷饮，夜间为甚，舌质暗红，苔薄边有瘀点，中有裂纹，左关脉弦，余脉细，周师改中医辨证为：阴阳毒（肝肾阴血不足兼气虚、气滞血瘀证）；妊娠早期。 治拟：一贯煎方、二至丸和寿胎丸加减。处方： 北沙参15g 麦冬15g 生地黄30g 枸杞子20g 当归10g 杭白芍15g 川楝子10g 延胡索10g 黄芩10g 旱莲草15g 制何首乌30g 女贞子15g 菟丝子10g 桑寄生15g 炒杜仲15g 炒川断15g 苎麻根20g 炒白术10g 丹参10g 绿梅花9g。 7剂。嘱其续用泼尼松龙片5mg/天，一天一次；羟氯喹每次0.1g，一天两次；肠溶阿司匹林片50mg，一天一次，余同上。同时要求其3天后复查血HCG、E2、P，复查血抗核抗体全套、补体系列、免疫球蛋白系列、血D-二聚体。 二诊（2016年1月27日） 1月23日复查：血HCG 2807mU·mL-1，E2 1350pg· mL-1，P 82.3nmol· mL-1；血ANA抗体1:200；血D-二聚体1.29nmol· mL-1；血免疫球蛋白、补体系列未见明显异常；尿检提示：蛋白（+），红细胞（-），当地医院西医妇科嘱上述药物基础上加：黄体酮软胶囊0.1g，2次/d。 自诉前方服后腹痛、夜间口干喜冷饮较前稍减轻，然大便日行两至三次，且质稀，舌、脉同前，拟前方中加：生黄芪、太子参各20g，删除：炒白术、制何首乌，减：女贞子、生地黄剂量为10g，余同前，续服7剂。 三诊（2016年2月5日） 患者2016年2月1日查B超提示：宫内早孕，孕囊大小1.5cmx1.0cm；血HCG 28 192mU·mL-1，E2 1602pg· mL-1，P 76.6nmol· mL-1；血D-二聚体1.49nmol· mL-1；随即加用：依诺肝素钠 4000AxaU皮下注射，一天一次；黄体酮注射液20mg肌肉注射，每天1次治疗。 自诉仍时有腹部胀痛不适，口干仍显，伴口苦、喜叹息，大便日行一次，舌质暗红，苔薄边有瘀点，中有裂纹，左关脉弦，余脉细，周师于二诊方中加：柴胡6g、炒白术15g，改：黄芩12g，删：生黄芪。续服7剂。 四诊（2016年2月20日） 患者2016年2月7日复查血HCG 67 350mU·mL-1，E2 2258pg· mL-1，P 81.7nmol· mL-1；2月12日复查血HCG 90 998mU·mL-1，E2 2999pg· mL-1，P 81.92nmol· mL-1，血D-二聚体0.83nmol· mL-1；2月20日复查血HCG 98 996mU·mL-1，E2 2703pg· mL-1，P 80.78nmol· mL-1，血D-二聚体0.78nmol· mL-1。 主诉腹痛较前减轻，时有泛恶明显，舌、脉同前，改三诊方中加：竹茹10g，苏梗10g，生地黄15g，制何首乌12g；同时嘱于当日停用：依诺肝素钠针。 五诊（2016年3月25日） 患者诉近一月无明显腹痛、关节痛、阴道出血，且泛恶已除。3月5日复查血HCG 93 096mU·mL-1，E2 3123pg· mL-1，P 85.66nmol· mL-1，血D-二聚体0.73nmol· mL-1，西医已嘱其当日停用：黄体酮针。 昨日复查血HCG 96 872mU·mL-1，E2 6503pg· mL-1，P75.12nmol· mL-1，血D-二聚体0.78nmol· mL-1，B超提示：宫内孕单活胎，胎儿颈部透明带厚度（NT）值约0.16cm。 周师嘱其停用：黄体酮胶囊；同时续服：泼尼松龙5mg/天、羟氯喹0.1g口服，每天2次和阿司匹林肠溶片；中药嘱四诊方续服7剂。后于4月2日复查血D-二聚体0.63nmol· mL-1，随即嘱其停用阿司匹林肠溶片。 妊娠中期 （2016年4月25日） 妊娠16周。 患者自诉近一周无明显诱因下出现前胸部、背部新发红色丘疹，伴局部瘙痒，且尿中泡沫较前增多，时有咽痒作咳，无痰，前日血抗核抗体1：1000，血C3 0.79g.L-1，血C4 0.18 g.L-1，血白细胞6.2x109/L，血小板150 x109/L，血沉27mm.h-1；尿常规提示：蛋白+，红细胞-，比重1.020；尿微量白蛋白无殊。诉夜间口干咽燥明显，且喜冷饮，大便已三日未下，食欲欠佳，舌质干红，苔薄，脉细数。 辨证为：阴血亏虚、风邪外袭型LN合并妊娠。治拟滋阴清热、养血祛风止痒以安胎。处方： 北沙参15g 麦冬10g 杭白芍15g 炙甘草5g 制何首乌15g 炒僵蚕10g 蝉衣6g 生地黄15g 枸杞子15g 赤芍10g 黄芩12g 白蒺藜15g 旱莲草15g 女贞子10g 防风6g 丝瓜络10g 徐长卿9g 7剂。同时考虑上述症状与SLE、LN合并妊娠有关，为稳定病情并安胎，予“强的松龙片”10mg/天、羟氯喹0.1g口服，每天2次。 上述处理一周后，自诉皮疹较前明显消退，咽痒作咳已减，大便已下，隔日一行，夜间口干咽燥已减。前方加减结合西药治疗半月后，复查血抗核抗体1：200，血C3 0.87g.L-1，血C4 0.25 g.L-1；尿常规提示：蛋白+，红细胞-，比重1.015。 妊娠晚期 （2016年7 月5 日） 妊娠26周。 患者自诉胎动减少，时有胸闷、气短，伴腹痛，偶有皮肤瘙痒不适，舌质淡红，苔薄，中有裂纹，脉细。复查：胎心率140次/分，胎心规则，羊水指数26.5cm，胎儿腹腔可见少量液性暗区，肝周约0.35cm，提示：宫内孕单胎，胎儿少量腹腔积液，未见明显形态学异常。 中医辨证为：气（脾）阴两虚，治拟益气健脾、养阴清热安胎。处方： 生黄芪20g 太子参15g 炒白术12g 杭白芍12g 炙甘草5g 茯苓15g 南沙参15g 北沙参15g 炒僵蚕10g 蝉衣6g 白蒺藜15g 黄芩10g 防风6g 阳春砂5g(后下) 佛手片12g。 7剂。西药同上。 上方服用一周后，复查胎心率158次/分，胎心规则，羊水指数18.6cm，胎儿腹腔积液已消，西医治疗同上。后定期复查。 产后期 （2016年11月6日） 患者于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，后分娩一健康男婴。产后1月复诊，诉仍时有少量恶露，色暗红，伴小腹隐痛，喜温喜按，乳汁减少，舌质暗红，苔薄白，脉细缓。 中医辨证为：气血两虚，寒凝血瘀。治拟傅青主之生化汤加味： 当归10g 杭白芍15g 川芎6g 炮姜5g 桂枝10g 桃仁6g 丹参15g 生黄芪25g 炒杜仲12g 炒川断12g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮6g 炙甘草5g
前方服后一周后，恶露已除，小腹隐痛较前明显缓解，再守前方加减，并嘱其密切观察LN相关指标，以防病情加重。 讨论周师认为：肾虚证全程贯穿于LN患者活动期、缓解期、恢复期等各期始末，为本病发生和发展的基础；同时因活动期热毒耗伤阴液，故缓解期多见肾阴虚证，后阴虚常及气，故至恢复期多以肾气阴两虚证为多；另外指出：临床常因热毒、阴虚内热、气虚等因致瘀，故当循瘀之本而治之，切忌单纯活血化瘀甚或破血，应采用清热解毒、养阴清热、益气温阳等治法[7]。 关于LN妊娠患者，周师指出：妊娠期母体阴血或（气血）多聚于冲任以养胎，加之患者平素多肾虚，故临床上极易出现肝肾阴虚或气血不足或脾肾气虚证加重，从而不仅影响瘀血消除，更可影响新血生成而加重前证进展，因此强调本病妊娠各期不仅需补肾活血，更需和血、宁血[8]。 备孕前期和备孕期 周师指出：本例患者因长期采用糖皮质激素等“阳刚”之物，导致其肝肾之阴亏虚，而“肝为血之本”、“血属阴之品”，随即产生阴血亏虚、肝失疏泄之象，且正值育龄期，故其有生育压力，需于孕前根据“治未病”之“既病防变”之意酌情调理。 备孕前期 该例备孕前初诊时，周师根据宏观辨证法---平脉辨证，紧抓其形体消瘦、月经后期、夜间口干咽燥以及经行腹痛、色暗有块、量多即减、舌质暗红为主症，结合左尺脉沉细、左关脉虚弦为主脉，提示：肝肾阴虚兼血虚夹瘀证；后因其有反复双侧肘、腕关节疼痛，结合理化检查、肾组织活检结果等微观辨证法，提示：热毒夹瘀证。 综上，周师采用“宏微合参”法认为该例肝肾阴血亏虚证为本，热毒夹瘀证为标，根据“急则治其标”原则，可先以治标为主，佐以治本。复诊时标证渐消，而本证仍显，并出现：右关脉缓而无力伴脱发等气虚、精亏证，故拟“四物汤”去川芎合“二至丸”加麦冬以补血滋阴；熟地黄、制何首乌、枸杞子补肾益精；生黄芪合“寿胎丸”以补益脾肾之气，且有“阳中求阴”之意；丹参、赤芍活血化瘀，合积雪草可增清热解毒、化瘀之效；赤芍、丹皮、生地黄合积雪草又有凉血化瘀之效；佛手片合生黄芪以期达“土得木而达之”之效。 其中积雪草一味，乃周师常用以通过延缓包括狼疮性肾炎等多种原因导致的慢性肾脏病进展，从而发挥减少蛋白尿、血尿之疗效，常合生黄芪、生地黄、熟地黄、仙灵脾等补益脾肾之气、滋补肾之阴阳法合用，可收“增效减副”之效。 备孕期 患者本期初诊时可见右关脉缓，左关脉弦，左尺脉沉细之主脉，虽无明显不适主诉，然周师认为此时看似“无证可辨”，然却“有脉可辨”，故应辨证为：肾阴不足，肝郁脾虚证，治疗上嘱在“备孕前期”治法基础上酌加制香附、绿梅花疏肝理气，且加血肉有情之品-炙龟板以增强补益精血之效。 孕早期 周师强调：孕期则当治病、安胎并举，同时严密监测其各项肾病和妊娠相关指标。若尿检或24h尿蛋白定量或肾小球滤过率或如LN各项活动性指标等有随妊娠而持续加重之趋势，则需考虑终止妊娠。 周师指出：LN患者进入缓解期和恢复期后，多以肝肾阴虚、气阴两虚为主，可有余邪未净，故此期以虚为主，本病患者孕早期多以气虚或气阴两虚或阴虚为主，兼瘀血阻络，故需扶正为主，酌情使用如当归、川芎、丹参等养血活血之品，以防子宫动脉血流异常等妊娠早期之常见并发症。 她指出：孕早期因阴血或气血多聚于冲任以养胎，故本期孕妇常见中医证型有：阴血亏虚证、气阴两虚证和气血亏虚证。 治疗上周师常予“一贯煎”或合“增液汤”合当归、杭白芍以滋养肝肾之阴血；若阴虚内热兼气虚甚者则多仿《太平惠民和剂局方》之“清心莲子饮”之意，且予“增液汤”中加入参、芪之品；若表现为气血两虚证而致不能滋养胎元者，她常予《妇人大全良方》卷十四中“白术散”合张锡纯“寿胎丸”加味；若因脾气虚而致妊娠子肿者，则予《全生指迷方》卷四之“《全生》白术散”加减。 综上所述，周师强调：孕早期需时刻顾护母体之脾胃，正如《胎产心法》曾云“胎儿能长而旺者全赖母之脾土”。 孕后期 周师认为：孕后期易因胎体渐长，有碍气机之升降，气滞则加重血瘀，“气有余便是火”、“瘀血日久而致化热”，可加重早期之阴血聚于养胎而致肝火上炎、心火亢盛之势，影响通达任、带二脉之力，继而可出现胎萎不长、死胎等多种不良妊娠结局。 治疗上周师认为当以滋阴养血柔肝为主，佐以理气安胎，常取“一贯煎”之意合《景岳全书》“化肝煎”方去：青、陈皮以化裁，并倡可酌情加用花类药物，以使疏肝理气而不伤阴。 I 文章声明 本文部分内容参考于下方，未经授权，严禁转载；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 [1] Piccoli G B，Alrukhaimi M，Liu Z H，et al.Womenand kidney disease：reflections on world kidney Day 2018[J].Nephrol Ther，2018，14（2）:67-70. [2] Wu J，Ma J，Zhang WH，et al. Management and outcomes of pregnancy with or without lupus nephritis:a systematic review and meta-analysis[J].Ther Clin Risk Manag，2018，4:885-901. [3] 宋玙璠，谈秀娟，马雯雯，等.系统性红斑狼疮患者的围妊娠期管理[J].中华生殖与避孕杂志，2018，38（9）：774-778. [4] 刘艳，谢冠群，李正富，等.范永升教授治疗系统性红斑狼疮合并高危妊娠1例[J].浙江中医药大学学报，2020,44（12）：1160-1164. [5] 刘艳，孙旗策，赵婷. 系统性红斑狼疮妊娠期用药规律探析[J].中华中医药杂志，2020,35（12）：6264-6267. [6] 李剑明，姜泉，韩曼，等. 姜泉治疗系统性红斑狼疮合并妊娠经验[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（12）：1744-1745,1772. [7] 毛俐婵，周锦. 周锦治疗狼疮性肾炎临床经[J].中国中西医结合肾病杂志，2010,11（4）:289-290. [8] 李涛，李航.周锦肾病临证经验实录[M].北京：中国中医药出版社，2022. [9] 陈叶青，王斯，李亚妤. 扶正补虚法治疗系统性红斑狼疮缓解期妊娠患者的临床效果观察[J].中国中医药科技，2022，28（1）：64-67. |
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