脓毒血症（第九版）

meihb 2023-07-19 发布于江苏

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毒血症、菌血症、败血症及血脓毒血症的区别

(一)毒血症:致病菌侵入宿主体后，只在机体局部生长繁殖，病菌不进入血循环，但其产生的外毒素入血。外毒素经血到达易感的组织和细胞，引起特殊的毒性症状。例如白喉、破伤风等。

病因:病因是各种致病细菌产生的外毒素。

外毒素是蛋白质，主要在细菌生长繁殖过程中释出，产毒菌多为革兰阳性菌，少数是革兰阴性菌。

临床表现:毒血症的临床表现与致病菌所产生外毒素相关。

例如白喉，白喉杆菌本身一般不侵入血流，但被吸收的外毒素则可与易感的组织结合，在临床上引起各种表现，如心肌炎、软腭麻痹、声嘶、肾上腺功能障碍等症状。例如破伤风，其病原菌为破伤风梭菌，其产生的破伤风痉李毒素造成破伤风特有的角弓反张、牙关紧闭症状。

(二)内毒素血症:革兰阴性菌侵入血流，并在其中大量繁殖、崩解后释放出大量内毒素;也可由病灶内大量革兰阴性菌死亡、释放的内毒素入血所致。在严重革兰阴性菌感染时，常发生内毒素血症。

病因:

1、全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力:

2、胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血:

3、肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环:

4、某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。

临床表现:表现急起畏寒、寒战、高热、白细胞及中性粒细胞增高。

(三)菌血症:致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。

例如伤寒早期有菌血症期。

病因:感染的口腔组织的外科手术或常规的牙科操作，感染的下尿路插管，脓肿切开、引流、内置器的细菌生长，特别是静脉注射和心内导管，导尿管和造口术内置器及导管均可引起短暂的菌血症。慢性病和免疫受损患者发生革兰氏阴性菌血症较常见。

临床表现:

1.骤起高热，可到40-41°C，或低温，起病急，病情重，发展迅速:

2.头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍:

3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难:

4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。

除非患者处于患有持续性或高水平菌血症的危险性，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状(腹痛、恶心、呕吐、腹泻)。在疾病初期，若不测量血压则往往不会发现低血压。有的患者低血压出现较晚。

(四)败血症:致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并产生毒性产物，引起全身性中毒状，例如高热、皮肤和粘膜瘀斑、肝脾肿大等。鼠疫耶氏菌、炭疽芽胞杆菌等可引起败血症。革兰阳性球菌败血症易发生迁徒病灶;革兰阴性杆菌败血症易合并感染性休克。当败血症伴有多发性脓肿时称为脓毒败血症。

病因:具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体，细菌侵入血液循环的途径一般有两条，一是通过皮肤或粘膜上的创口;二是通过疖子、脓肿、扁桃体炎、中耳炎等化脓性病灶。患有营养不良、贫血、糖尿病及肝硬变的病人因抵抗力减退，更容易得败血症。

临床表现:表现全身性炎症反应综合症状:发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。

(五)脓毒血症:指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。例如金黄色葡萄球菌的脓毒血症，常导致多发性肝脓肿、皮下脓肿和肾脓肿等。

病因:脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。

脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石临床表现:(1)原发感染灶的症状和体征:(2)SIRS的表现(发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加);(3)脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。

毒血症:病原菌在入侵的局部繁殖细菌不侵入血流，只是其产生的毒素进入血流引起全身症状.

菌血症:病原菌入侵机体后进入血流,但不在血流中繁殖.

败血症:是在机体的防御功能大为减弱的情况下,病原菌不断侵入血流并在血液中生长繁殖，产生毒素引起严重的全身中毒症状.

(4）脓毒血症:由于病原菌随血流播散,在全身多种组织或脏器引起多发性化脓病灶:

第九版外科学

脓毒症(sepsis)常继发于严重的外科感染,是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。当脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时,称为脓毒症休克(septic shock),其死亡风险与单纯脓毒症相比显著升高。

临床上常使用菌血症(bacteremia)的概念描述血培养阳性者，应注意与脓毒症的概念相区别。

[病因]导致脓毒症的原因包括致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。机体免疫力低下者,如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药的病人,一且发生化脓性感染，也较易引发脓毒症。另外,一些潜在的感染途径需要注意。

静脉导管感染:静脉留置导管,尤其是中心静脉置管,如果护理不慎或留置时间过长,很容易成为病原菌直接侵人血液的途径。一旦形成感染灶，可不断向机体播散病菌和毒素。

肠源性感染:肠道是人体中最大的“储菌所'和“内毒素库'。健康情况下，肠黏膜有严密的屏障功能。但是,在危重病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时,肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。

脓毒症的常见致病菌包括:革兰阴性菌,如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等;革兰阳性菌,如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌(粪链球菌、屎肠球菌)、化脓性链球菌等;厌氧菌,如脆弱拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等;真菌,如白色念珠菌曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。

[临床表现]脓毒症常见表现包括:

①发热,可伴寒战;

②心率加快、脉搏细速,呼吸急促或困难;

③神志改变,如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷;

④肝脾可肿大,可出现皮疹。

不同病原菌引发的脓毒症有不同的临床特点。

革兰阴性菌所致的脓毒症常继发于腹膜炎、腹腔感染、大面积烧伤感染等,一般比较严重,可出现三低现象(低温、低白细胞、低血压),发生脓毒症休克者也较多。革兰阳性菌所致的脓毒症常继发于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染等,多数为金黄色葡萄球菌所致,常伴高热、皮疹和转移性脓肿。

厌氧菌常与需氧菌掺杂形成混合感染,其所致的脓毒症常继发于各类脓肿、会阴部感染、口腔颌面部坏死性感染等,感染灶组织坏死明显,有特殊腐臭味。

真菌所致的脓毒症常继发于长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂,或长期留置静脉导管,可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现。