519世界炎症性肠病日，结合处方学习炎症性肠病的合理用药撰文 | 陈燕 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，其以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，暂无法治愈。IBD包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD）。 随着饮食方式的改变，近年来，我国IBD的发病率逐年升高，有研究曾推测中国溃疡性结肠炎年患病率约为11.6/10万，克罗恩病年患病率约为1.4/10万。 IBD的药物治疗主要包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。开具合理处方对疾病的治疗尤为重要，接下来和大家一起分析7张治疗炎症性肠病的问题处方，希望在临床实践中避开这些误区。 处方1：激素剂量使用不足 病例描述： 性别：男；年龄：35；体重：70kg；临床诊断：中度溃疡性结肠炎 处方内容： 甲泼尼龙片20mg po qd 机制分析： 糖皮质激素具有较强的抗炎作用，且其作用速度较快，可以在短时间内快速缓解重度UC患者的急性症状，但由于长期应用糖皮质激素可导致机体出现糖、脂和蛋白质代谢紊乱，并且出现骨质疏松甚至股骨头坏死等并发症，因此糖皮质激素通常为短期内冲击应用。 糖皮质激素是用于对5-氨基水杨酸疗效不佳的中度及重度病人的首选治疗，如口服泼尼松0.75-1mg/(kg.d)。重度病人也可根据具体情况先予静脉滴注，如氢化可的松200-300mg/d或甲泼尼龙40-60mg/d。症状好转后再改为甲泼尼龙口服。 糖皮质激素只用于活动期的诱导缓解，症状控制后应予逐渐减量至停药，不宜长期使用。减量期间加用免疫抑制剂或5-氨基水杨酸维持治疗。
干预意见：将甲泼尼龙片剂量调整为40mg每日口服。 处方2：选用药物不合理 病例描述： 性别：女；年龄：24；临床诊断：炎症性肠病；拟生育 处方内容： 甲氨蝶呤15mg po qw 机制分析： 甲氨喋呤妊娠分期X级，因本品有致畸作用，怀孕期间禁止服用。 根据甲氨蝶呤半衰期，药物平均6周达到稳态或完全洗脱，因此国外的指南推荐无论男性或女性患者在准备生育前至少停用甲氨蝶呤3-6个月，以将致畸风险降至最低。 对照研究和Meta分析均显示妊娠期患者继续服用硫嘌呤类药物是安全的，与未用该类药物的IBD患者比较，服用硫嘌呤类药物不增加低出生体质量儿、先天畸形风险，但可能增加早产风险。 一项前瞻性队列研究结果显示，硫嘌呤类药物不增加自发流产、不良分娩以及出生后1年婴儿感染的风险。 干预意见：将甲氨喋呤改为硫唑嘌呤。 处方3：选用药物剂型不适宜 病例描述： 性别：男；年龄：45；临床诊断：克罗恩病 处方内容： 美沙拉秦栓 1栓剂外用每日1-2次 机制分析： 氨基水杨酸类对CD疗效有限，仅适用于病变局限再回肠末端或结肠的轻症病人。 美沙拉秦栓的体外实验表明其对一些炎症介质（前列腺素、白三烯B4、C4）的生物合成和释放有抑制作用，其作用机制是通过抑制血小板激活因子的活性和抑制结肠粘膜脂肪酸氧化，来改善结肠粘膜炎症，适用于溃疡性结肠炎。 干预意见：可选用美沙拉秦肠溶片或缓释片。 处方4：无指征使用抗菌药物 病例描述： 性别：女；年龄：39；临床诊断：轻度溃疡性结肠炎 处方内容： 头孢地尼分散片100mg po tid 机制分析： 抗菌药物治疗对一般溃疡性结肠炎患者并无指征。对于重症有继发感染，应积极抗菌治疗，静脉给予广谱抗生素。 干预意见：停用抗菌药物，可使用美沙拉秦或柳氮磺吡啶。 处方5：抗菌药物连用不合理 病例描述： 性别：男；年龄：9；临床诊断：克罗恩病，合并感染 处方内容： 环丙沙星0.25g po bid 甲硝唑0.5g po bid 机制分析： 抗菌药物主要用于克罗恩病并发感染的治疗。常用有硝基咪唑类及喹诺酮类药物。 环丙沙星可以导致光敏性、肌腱炎、抑制儿童软骨的生长，不宜用于18岁以下的小儿及青少年。 研究发现甲硝唑单用以及甲硝唑联合阿奇霉素可使CD患儿肠道微生态结构得到明显改善。 在轻中度CD患儿中，当不能获得营养支持治疗时，可以考虑联合抗生素（阿奇霉素7.5mg.kg-1.d-1，前4周每周5d，后4周每周3d；甲硝唑20 mg.kg-1.d-1，共8周）进行诱导缓解治疗。 干预意见：单用甲硝唑或甲硝唑联合阿奇霉素。 处方6：一起练一练 病例描述： 性别：男；年龄：61；临床诊断：炎症性肠病合并高尿酸血症 处方内容： 硫唑嘌呤100mg po qd 别嘌醇片100mg po bid |
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