【原】邹建刚/樊晓寒团队发表左束支起搏与双室起搏用于心脏再同步化治疗的临床随机试验研究

发表杂志：

Journal of the American College of Cardiology (JACC)

杂志简介：

JACC是美国心脏病学会的官方期刊，发表关于心血管疾病各个方面文章和报告，该杂志最新杂志影响因子为27.2。

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研究背景

临床实践中，对于合并有左束支传导阻滞（left bundle branch block, LBBB）的心衰患者，通过双室起搏（biventricular pacing, BiVP）实现双室电机械同步化的心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy over biventricular pacing, BiVP-CRT）目前已被多个国际心衰指南和起搏指南所推荐。既往已有多项大规模随机临床对照试验证实BiVP-CRT能有效改善此类心衰患者的心功能、减少心衰再住院风险、逆转左室重构、降低死亡率。然而BiVP-CRT受限于冠状静脉解剖结构的复杂多变，仍面临着冠状窦插管失败、无理想靶静脉、膈神经刺激、左室电极起搏阈值过高、电极脱位、CRT无反应等技术难点的挑战。

左束支起搏（left bundle branch pacing, LBBP）是近些年发现的生理性起搏新术式。LBBP经静脉将起搏电极从右室内膜面深拧入间隔到达左束支区域，使激动沿左侧希氏浦肯野系统迅速传导至左室侧壁，实现左室电机械同步化。对于LBBB合并心衰患者而言，LBBP可跨越束支阻滞位点纠正自身的LBBB，恢复双室电机械同步性，改善心脏功能。目前已有多个小样本的观察性研究发现LBBP可显著改善此类患者的心脏结构和功能，但仍缺乏高质量的循证医学证据支持。

研究目的

基于此，南京医科大学附属第一医院邹建刚教授和中国医学科学院阜外医院樊晓寒教授合作开展了LBBP-RESYNC研究（NCT04110431），旨在明确LBBP-CRT和BiVP-CRT对心功能的改善有无差异。

研究方法

【Patients 研究队列】

纳入标准：符合Strauss标准的LBBB患者、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）≤40%、NYHA Ⅱ-Ⅳ；

排除标准：缺血性心肌病、右束支传导阻滞或脑室传导延迟、持续性房颤、怀孕；

【Intervention 研究干预】

接受LBBP-CRT或BiVP-CRT手术；

【Comparison研究分组】

接受LBBP-CRT手术的患者 vs 接受BiVP-CRT手术的患者；

【Outcome研究结局】

主要终点：术后6个月两组患者LVEF较基线的变化值（ΔLVEF）；

次要终点：术后6个月超声反应率及超反应率，NYHA等级、6分钟步行距离、NT-proBNP变化等；

【Study design研究类型】

双中心随机临床对照试验

研究结果以意向性治疗分析（intention-to-treat analysis）原则进行统计，同时进行实际接受治疗分析（on-treatment analysis）和遵循研究方案分析（per-protocol analysis）；此外本研究的主要终点（LVEF值）需多次测量，因此本研究采用重复测量的混合效应模型（mixed-models for repeating measures, MMRM）估测两种不同术式的疗效差异。

研究结果

1. 基线情况

2019年12月至2021年6月期间，LBBP-RESYNC研究从两家研究中心连续筛查73例患者，最终入选40例，按1：1随机分至LBBP-CRT组（n=20）和BiVP-CRT组（n=20），术后每3个月随访一次，共随访6个月。

手术过程中，LBBP-CRT组有2例患者由于电极无法拧入间隔和电极拧入后无法纠正LBBB而交叉至BiVP-CRT组；BiVP-CRT组有4例患者因为冠状窦插管失败、左室电极阈值高、膈神经刺激等原因交叉至LBBP-CRT组。

图1. LBBP-CRT和BiVP-CRT示意图

患者的基线资料如表1所示，所有患者的平均年龄为63.7±10.9岁，50%为女性。患者均接受指南指导下的药物治疗，组间无显著差异。

 表1. 两组患者基线资料表

2. 术后心功能改善情况

术后随访3个月，LBBP-CRT组LVEF值从基线28.3±1.2%改善至44.9±3.1%（ΔLVEF=16.5%），BiVP-CRT组LVEF值从基线31.1±1.3%改善至42.7±2.3%（ΔLVEF=11.6%）；术后随访6个月，LBBP-CRT组LVEF进一步改善至49.4±3.0%（ΔLVEF=21.1%），BiVP-CRT组LVEF改善至46.5±2.2%（ΔLVEF=15.6%），LBBP-CRT组较BiVP-CRT组LVEF值多改善5.6%（95%置信区间：0.3-10.9，P=0.039）。

图2. 主要终点LVEF改善情况

次要终点方面，LBBP-CRT组的左室收缩末容积（left ventricular end-systolic volume, LVESV）（ΔLVESV= -77.3ml）较BiVP-CRT组（ΔLVESV= -55.6ml）下降更为显著（P=0.047）；NT-proBNP的水平动态变化分析提示，LBBP-CRT组较BiVP-CRT组NT-proBNP的水平下降更为明显（ΔNT-proBNP=-1071.8.0，P=0.041）；反应率方面，LBBP-CRT组LVEF值改善≥5%的发生率与BiVP-CRT无统计学差异，但LBBP-CRT组超反应率显著高于BiVP-CRT组（65.0% vs. 42.1%）。

图3. 组间次要终点的数据展示

3. 手术安全性

BiVP-CRT组1例患者围术期出现气胸，LBBP-CRT组1例患者因LBBP失败交叉至BiVP组后出现左室冠状窦电极脱位，随访期间两组患者起搏参数均保持稳定，无心衰再住院事件和恶性室性心律失常事件发生。

结论与展望

LBBP-RESYNC研究提示LBBP-CRT是一种有效的CRT手术策略，相比于传统的BiVP-CRT可更显著改善LVEF，促进左室逆重构。但是本研究样本量较小，随访时间较短，且主要终点不包括全因死亡和（或）心血管住院等硬终点事件，因此LBBP-CRT能否给患者带来临床硬终点获益仍需开展更大规模、随访时间更长的研究予以证实；此外，本研究纳入人群为合并LBBB的非缺血性心肌病患者，因此LBBP-CRT应用于其他宽QRS波（非LBBB）心衰人群或缺血性心肌病患者的临床疗效仍不明确，有望开展更多高质量的临床研究回答上述问题，进一步扩展LBBP-CRT的临床应用指征。

个人感想

本文能被JACC杂志接受发表主要有以下原因：

1）虽然LBBP-RESYNC研究样本量小（仅40例），随访时间也较短（术后6个月），且临床终点并不是硬终点（死亡、心衰住院等），但本研究是左束支起搏领域全球第一个由中国学者独立自主完成的双中心、头对头比较LBBP-CRT和BiVP-CRT临床疗效的RCT研究，为LBBP-CRT能改善心衰患者的心功能提供了高质量的循证医学证据，因此研究意义重大，创新性强，这也提示我们，研究是否具有临床意义或创新性往往决定了一篇文章的上限；

2）RCT研究对研究流程和研究质量有着非常高的要求，也往往需要研究者投入很多时间和精力，但本研究由于样本量小，随访时间短且主要终点（LVEF）容易获得，重复性强，恰恰降低了研究开展的难度，增加了研究的实际可操作性，这也为最终的结果打下了良好的基础。

作者寄语

做有临床意义的科学研究。

作者简介

朱浩杰，北京协和医学院阜外医院博士研究生，主要研究方向：生理性起搏的临床应用。目前以第一作者/共同第一作者在JACC、Europace、Heart Rhythm等知名国际心血管和心电生理杂志发表7篇SCI文章。

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