【病例分享】脊索样胶质瘤

病史介绍

临床表现

女，45岁，间断性头痛10年，记忆力下降伴嗜睡1年。

CT

鞍上池部位占位性病变。

MRI

鞍上占位，边界清楚，明显强化，考虑脑膜瘤。

手术所见

侧脑室下壁见一肿物，大小4cm×4cm×3cm，鱼肉状，血供丰富，边界欠清。

镜下形态

上皮样细胞卵圆到多形性，胞浆丰富红染，簇状，条索状排列，埋在黏液（常为空泡状）基质中。瘤细胞显示明显的胶质细胞分化，出现粗糙的纤维状突起。瘤细胞核中等大，大小相对一致。间质中淋巴浆细胞浸润并见大量的Russell小体。

图1

低倍镜下显示瘤细胞弥漫分布，染色嗜酸性，局灶可见淋巴细胞浸润。

图2

中倍镜上皮样细胞卵圆到多形性，胞浆丰富红染，簇状、条索状排列，埋在黏液（常为空泡状）基质中。

图3

高倍镜下瘤细胞核中等大，大小相对一致，局部可见细胞内黏液形成，细胞核大小一致，无明显核仁及核分裂象。间质中淋巴浆细胞浸润。

图4

免疫组化显示瘤细胞局灶表达AE1/AE3。

图5

免疫组化显示瘤细胞弥漫表达GFAP。

图6

免疫组化显示瘤细胞弥漫表达TTF1。

免疫组化结果

阳性：GFAP、Vim、AE1/AE3、TTF-1，S-100散在（ ）

阴性：EMA

最终诊断

脊索样胶质瘤（CNS WHO Ⅱ级）。

讨论

定义

（第三脑室）脊索样胶质瘤（chordoid glioma of the 3rd ventricle）是一种罕见，生长缓慢的胶质瘤。肿瘤发生于成年人，主要发生于第三脑室，组织学特点为在不同黏液性基质中可见簇状和条索状的上皮样GFAP阳性的肿瘤细胞伴淋巴浆细胞浸润。占原发脑肿瘤<0.1%。

ICD-0编码

9444/1 CNS WHO Ⅱ级

年龄及性别

脊索样胶质瘤好发于35～60岁的成人。男女比例为1:2。

好发部位

肿瘤主要位于第三脑室，文献报道也可见于颞-顶-枕叶、颞-顶叶、小脑、丘脑、放射冠等。

临床特点

大部分患者出现梗阻性脑积水症状，也可使视交叉向下移位，引起内分泌功障碍，特别是甲状腺功能低下和（或）视力障碍，还可压迫内侧叶引起心理和记忆异常。

影像特点

脊索样胶质瘤是位于前第三脑室的边界清楚的卵圆形或多分叶肿块。MRI显示脑T1等信号，强均匀强化。占位效应呈对称分布，受压的邻近CNS结构（包括视神经束、基底节区和内囊）出现血管源性水肿。大多数肿瘤与下丘脑连续;有些似乎有固有的下丘脑前部成分，提示可能的起源部位。

发病机制

两项独立研究确定了影响PRKCA基因密码子463的一个新的错义突变作为分子标志改变。PRKCA编码PKC的催化α亚基，在多种跨膜受体的细胞内信号传导下游发挥作用。虽然PRKCA偶尔在其他癌症中发生突变，但这种特定的p.D463H突变迄今尚未在其他人类肿瘤类型中报告。该突变导致激酶结构域活性位点463位密码子的组氨酸被天冬氨酸取代，在ATP水解反应中，天冬氨酸侧链通常作为质子受体发挥作用。这一突变的确切致癌机制仍有待阐明，但突变可能改变底物特异性或催化活性。PRKCA p.D463H突变可能部分通过激活MAPK信号通路发挥作用。

细胞起源

根据其解剖位置、甲状腺转录因子1 （TTF1）的一致免疫反应性和室管膜瘤样超微结构特征，脊索样胶质瘤被假设起源于终板血管器官的特化伸长细胞室管膜细胞。

病理特征

大体改变：肿瘤界限清楚，质硬，大多与第三脑室壁紧密粘连。

镜下特征：脊索样胶质瘤是一种实体肿瘤，通常由上皮样细胞簇和条索组成，分布在不同程度的黏液性间质中。有三种少见的组织学类型:实性型，由多角形上皮样细胞组成，无明显的黏液基质；梭形型，由大量梭形细胞混杂在疏松的胶原中；纤维化模式在老年患者中更常见。单个肿瘤细胞有丰富的嗜酸性细胞质。细胞核中等大小，卵圆形，相对均匀。有丝分裂通常罕见或无。常见的是间质淋巴浆细胞浸润，常含有大量Russell小体。与影像学表现一致，无脑组织侵犯倾向。邻近的非肿瘤组织可见反应性星形胶质细胞、胡萝卜纤维和慢性炎症细胞。

免疫组化方面，脊索样胶质瘤显示GFAP强、弥漫表达转录因子TTF1 （NKX2-1）。核TTF1染色的百分比和强度取决于所用的抗体克隆号，很少病例显示极少或阴性表达。vimentin和CD34表达强。S100和EMA的表达是可变的。神经元和神经内分泌标志物（CgA、NSE、Syn）始终呈阴性。Ki-67增殖指数多为<2%。

图7

脊索样胶质瘤。这些肿瘤中的淋巴浆细胞浸润可有含有嗜酸性小球状Russell小体的浆细胞。

图8

脊索样胶质瘤典型组织学表现，在黏液样间质中由条索和上皮样肿瘤细胞簇组成，类似脊索瘤。

图9

脊索样胶质瘤。肿瘤与邻近脑组织之间的分界往往清晰；未见单个细胞浸润。本例中邻近脑组织显示慢性炎症和大量胡萝卜纤维。

图10

在脊索样胶质瘤中，CD34典型地呈弥漫强的胞质着色。

图11

TTF1核阳性是脊索样胶质瘤的典型表现。

诊断标准

基本标准：一种位于第三脑室具有脊索样特征的胶质肿瘤；

理想标准：甲状腺核转录因子1 （TTF1）阳性；与脊索样胶质瘤一致的PRKCA p.D463H突变或DNA甲基化谱。

分子遗传学改变

PRKCA基因的p.D463H错义突变几乎在脊索样胶质瘤中普遍存在，迄今研究的29个肿瘤中有28个被发现。虽然PRKCA基因融合参与乳头状胶质神经元肿瘤，但在任何其他人类肿瘤中尚未发现这种突变。因此，PRKCA p.D463H突变可作为诊断的标志。脊索样胶质瘤在其他脑肿瘤实体的特征基因（例如IDH1、IDH2、H3-3A、H3C2 [HIST1H3B]、FGFR1、BRAF、NF1、CDKN2A、TP53）中缺乏伴随的致病性改变。脊索样胶质瘤的独特表观遗传学特征也已被确定，DNA甲基化分析代表了诊断确认的辅助方法。

治疗及预后

影响发病率、死亡率和复发的因素尚未明确阐明。脊索样胶质瘤的治疗以最大限度切除肿瘤为基础，同时避免并发症，如尿崩症和其他内分泌功能障碍。对次全切除的患者可考虑放疗，但益处尚未明确。

鉴别诊断

鉴别诊断主要包括其他脊索样肿瘤，包括脊索瘤和脊索样脑膜瘤。

脊索瘤可根据brachyury和细胞角蛋白的一致表达进行鉴别，缺乏GFAP和CD34的表达。

脊索样脑膜瘤通常表现为小的涡状结构和沙砾体，免疫组织化学染色EMA和SSTR2阳性，GFAP和CD34阴性，TTF1阴性。

其他鉴别诊断还包括上皮样血管内皮瘤，细胞排列成梁索状，有时伴有黏液样/黏液背景。虽然两种肿瘤对CD34具有相同的免疫反应性，但上皮样血管内皮瘤对CD31、VEGF也呈阳性，但GFAP呈阴性。

参考：

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作者

高宇慧 住院医师

陕西省西安市红会医院病理科

西临床病理 住培医师

审校

吴建锋 主治医师

附属西病理科