跟师实践录：脂肪肝合并肝功能异常案

 玄参

：

肝功能异常服药二周愈

案例回顾：

33岁男性，2年前体检发现脂肪肝合并肝功能异常，排除乙型肝炎病毒感染，后规律复查，仍发现肝功能持续升高，于2023年07.08门诊服药，2023.07.23服药两周后复查提示：肝功能恢复正常。

初诊：

2023.07.08自诉一般情况均可，偶有胸闷、大便3-4次/天、小便色黄；舌质淡红match、舌根苔腻。因既往发现脂肪肝合并肝功能异常，希望先行检查，当天门诊开具肝功能GV及肝脏超声检match查检验提示：

患者既往两年体检均提示肝功能异常，其中最主要的谷丙转氨酶由2020年11月54U/L，逐渐升高至2021年12月110U/L、2023年7月149U/L，虽担忧但是没有特效办法，在饮食、睡眠上都非常注意，但体检报告仍然每次提示升高，所以本次想中医药调理。

一诊开方如下：

北柴胡15g 桂枝10g 炙甘草10g 干姜5g 栀子12g 淡豆豉15g 茵陈30g 茯苓20g 猪苓15g  白芍 15g 陈皮10g 垂盆草20g 覆盆子20g  枸杞子20g 薏苡仁20g 

上方七剂，一日三次，嘱饭后温服。

二诊：2023.07.15 一般情况同前，大便次数减少；守方不变，嘱本次服药后复查。

三诊：2023.07.23  因返回工作岗位（吉林），于当地复查肝功能提示一切正常；大便一日1次、成形；余无特殊。希望继续巩固，调整方药以疏肝健脾为主。

---

本案分析：

1. 上方用“柴胡桂枝干姜汤+栀子豉汤+茵陈五苓散”合方；柴胡桂枝干姜汤我初学时不得要领，但结合历代医家应用，尤其是刘渡舟老用其在肝病上的治疗效果明显，所以我后来也不再纠结，只要是有这种“肝功能异常”的患者，我就应用此方，同时结合他证，效果尚可。现在对此方的理解是抓“胆热+脾寒”两个点，但理解不深，顾不作讨论，以免误人。

2. 上方中的“茵陈五苓散”治疗黄疸中的阳黄病，以清肝胆热、健脾利湿为主要思路，其中茵陈一药最为紧要；王幸福老师有专篇介绍其应用经验，我学习后老师此思路治疗了几例急性肝损伤的住院患者，其中一例患者肝功能24小时后复查谷丙转氨酶从927U/L下降至516U/L；而该患者在住院一周各种保肝降酶应用都无法下降。

3. 上方的“枸杞子、垂盆草、覆盆子”也是王幸福老师的经验，都是针对“转氨酶”的特效药物，其经验集中有详细的专述，我不再展开，大家可以翻阅详细解读。但是其中的几句话我挑出来作为总结：一、“转氨酶不降”的患者分虚实两证，枸杞针对虚证中的转氨酶两三年不得正常的病例，同时阴血偏虚者，常在服药1-2周后恢复正常；

   二、虽可大致分为虚实两大类，但实际临床中虚实夹杂者更为多见，所欲常常是错综复杂地使用。

4. 治疗此类肝功能异常的患者，建议一定是要完善肝炎系列化验、肝功能系列化验、肝脏超声等检验检查的基础上再用中药治疗，不可大意轻敌，尤其是不可盲目开药，我在门诊上不只一次听闻西医告知患者中药伤肝的言论，其中利弊请大家多做了解。

    ——2023年7月25日吴章武15716577150写于广州.增城

THE END