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2023年03月07日上午门诊来了一位因汗多致生活受影响的患者。蒋某，女，52岁。 刻下症见：汗出特别多2月余。近2月来汗出多，以上半身汗出为主，活动或天气炎热加重，或烘热汗出，眠差易醒，有时盗汗，口干，唇周有疱疹，下肢麻木冷，大便可，小便频。舌苔白腻，边有齿痕，脉细弦数。近1年月经紊乱，先后不定期。 处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合赤豆当归散加龙骨。 柴胡12 黄芩10 天花粉12 生龙牡各15 桂枝10 炮姜10 当归10 白芍10 川芎6 生白术30 泽泻18 茯苓15 炙甘草6 赤小豆15 7剂，水煎服，日一剂。 04月12日二诊：“潮热汗出完全好了”，这是患者复诊说的第一句话。睡眠好转，胃脘胀，咽喉不利，口中和，下肢麻木冷，小便频。月经已至。舌苔白，脉细。 处方：外台茯苓饮合赤豆当归散加姜半夏 姜半夏15 党参10 茯苓15 生白术30 陈皮30 枳实10 赤小豆15 当归10 自备生姜3片 七剂，水煎服，日一剂。 2023年7月9日，电话回访，诉汗出正常，睡眠好。 整体辨证分析及体会 先辨六经： 根据六经提纲及辅助提纲，口干、唇周有疱疹考虑为上热；下肢冷、小便频为下寒；汗出多，无恶寒、恶风，无鼻塞、流涕，无周身关节疼痛，排除表证；汗出多，无大热、大渴、脉洪大及腹胀痛、大便不通等里阳证。排除表证，排除里阳证，因上热（口干、唇周疱疹）及下寒明显（下肢冷、小便频），考虑为邪无出路，郁久化热，故病位在半表半里。因为下肢麻木冷说明下寒明显，陷入阴证，即半表半里阴证厥阴病。 反复汗出/盗汗伤津耗液，阴津血不足，故见脉细数；津伤，神失所养，见失眠多梦；舌苔白腻，边有齿痕，小便频，乃水饮证即“水毒”，既有津血虚，又有水饮盛，即血虚水盛。故辨六经为厥阴太阴合病兼血虚水盛，治疗当清上温下，养血利水。 继辨方证：患者既有汗出、口干、唇周疱疹之上热，又有下肢麻木冷之下寒，予柴桂姜汤清上热温下寒，合用当归芍药散养血利水。《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满未结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，柴胡桂枝干姜汤主之。” 提示柴胡桂枝干姜汤属于半表半里阴证，邪无直接出路，郁热上炎，故常见上热下寒征象。当归芍药散是血虚水盛的典型代表方证。唇周疱疹，加赤小豆当归散清热利湿排脓。增龙骨与牡蛎配合，有镇惊安神、敛汗之效。 二诊：患者汗出明显改善，口干已，说明上热已除，无上热即可排除半表半里证。口中和，伴有腹胀，下肢麻木冷，说明太阴里虚为主，兼见气滞饮停（咽喉不利、尿频），故予外台茯苓饮，理气化饮健中。 关于多汗症 西医多考虑交感神经紊乱、内分泌紊乱，或与情绪紧张焦虑等有关，临床治疗比较棘手。中医治疗根据症状反应，可见于太阳病桂枝汤汗出恶风；亦可见麻黄配石膏类方，比如麻杏石甘汤“汗出而喘”、越婢汤“续自汗出” 、越婢加术汤“汗大泄”；或石膏类方之白虎汤、白虎加人参汤；亦可见陷于阴证之桂枝加附子汤“（汗）遂漏不止”、通脉四逆汤“汗出而厥”。“但头汗出”原文见于茵陈蒿汤与柴桂姜汤，茵陈蒿汤乃阳明里热证，湿热内蕴；柴桂姜汤为病位在半表半里，邪无出路，津伤正虚，热上冲而见头汗出等等。 以下表格针对“汗出”一症的整理归类，虽不能窥其全貌，但可锻炼经方思维，有利于理清思路。
通过表格不难看出，六经皆可见汗出。因此，任何症状都必须从整体分析，局部服从整体，才能做到“适应整体”，求得方证对应，治愈疾病。 |
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