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举两个案例说明。 余曾治一55岁男子，系余父亲工友，患顽固性呃逆大半年，几乎每日均有，尤其午餐后出现或加重，伴随有胃胀，痞满，食欲旺盛，精神佳，形瘦色黄，大便不成型，舌红苔薄白，脉弦缓。曾多次于消化科就诊，服用促胃动力药，健胃消食药等无效，后转求中医专家，给予旋覆代赭汤加减，呃逆缓解少半，遂连服两月余以求痊愈，但呃逆始终留滞三五成不能根除。偶尔从余父亲口中得知余在行医，遂向余求方。观前医处方，旋覆代赭汤方用代赭石二两，人参6克，伍大队理气之药，整体上以重镇降逆为主，余思来想去给予补中益气汤原方十剂，呃逆完全消除，其后患者特邀请余父子二人赴宴以表感谢。或问前医对证并无不妥，为何独用补中？主要考虑患者呃逆日久，再久服重镇耗气之药，元气当早已亏虚，即使四诊无明显虚弱，亦必须大补元气。 第二个案例是余曾治的一“脚气”患者，系余邻居，中年男性，体质壮实，每于夏季足底便流黄水溃烂，瘙痒难耐，秋分后逐渐自愈，反复十余年，于市中医院内服外敷中西药物无数，未能缓解黄水、瘙痒等症状，也未能阻止来年复发。求治于余，观其往日处方，皆清热利湿、凉血解毒之品，夹杂虫类通络、健脾补肾之属，用量之大药味之多，令人瞠目。经余察色按脉，发现确实属于湿热之证，前方理应有效，余反复思忖，心中仍无良策。既然久服苦寒燥湿之品，何不反其道而行之，以为权宜之计，遂用健脾滋阴之法，不加一味清热解毒燥湿之品，处方极其平淡。计生山药45白术30茯苓15白扁豆20霍香10薏苡仁30白蔻仁6防风10生麦芽30鸡屎藤15麦冬30玉竹30芦根15白茅根15。14付后足底黄水大减。后出入调理2月余而痊愈，次年观察虽有复发，但较前明显减轻，嘱再次调理，或可阻断复发。或问：既然证属湿热，当遵前医之法，清热利湿解毒，为何反其道而行之？患者久服苦冷燥湿，脾胃势必衰败，且湿热久羁，津液势必损耗，虽然患者体质壮实，但几经折腾，正气暗亏，非扶正不足以撬动湿邪。 以上两案，前医处方并无不妥，符合中医辨证论治规律，但为何效果有限？愚以为有两个方面的问题，一是未能详察病机，流于表面，未能发现病机细微关键之处，第一印象，先入为主，草率处方。二是处置无效，当及时转换思路，“正治不应则反治”，“奇之不去则偶之”。勤于临证之人必定会发现，有时辨证无误，用药亦属对证，疗效却差强人意，而无心插柳柳成荫却时常发生，归根到底还是辨证不够精细，用药不够聚焦。若不辨清真假，不抓住关键，不圆机活法，流于表面，以常规之思路处置万千之变化，实难破解疑难之案。 |
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