编码学习——走近脊柱融合术

我们都知道脊柱是人体的中轴骨骼，有负重、减震、运动和保护神经等功能。当导致脊柱稳定性丧失的疾患发生时，在保守治疗无效的情况下，就需要采取脊柱融合术进行手术治疗，严重者必须进行脊柱稳定性重建。脊椎融合术的适应症包括严重的脊柱退行性病变，还包括由于创伤、炎症、肿瘤等原因造成的脊柱正常结构破坏，需要重建脊柱结构的情况，需配合内固定。

本文将介绍脊柱融合术及ICD-9-CM-3中的相关编码知识。

脊柱融合手术定义、方法及入路方式

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定义

以脊椎病损区为中心、上下位的正常脊椎之间为手术区间做植骨术，使多个脊柱节段发生骨性融合，形成一个力学整体，从而达到治疗脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定性及保护脊髓神经等目的。^[1]简单来说就是将两个或两个以上椎体连接或融合在一起，使之不能活动，称为脊柱融合。

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常见方法

1）椎间融合法：就是在椎骨间应用融合器（cage）和移植骨一起植入。

2）关节表面融合法：在脊柱关节表面使用钛网、钢板、椎弓根钉等材料进行固定，同时还伴有脊柱关节间植骨。

因此，脊柱关节手术中：

• 使用融合器的肯定是融合术；

• 有骨移植，有内固定，也是融合术；

• 还有一些少见的没有骨移植，只有内固定的关节表面融合术（比如脊柱恶性肿瘤，脊柱感染等疾患）。随着3D打印人工椎体和融合器的应用，这种情况，会越来越少。

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手术入路方式

      分为经口入路、前入路（前外侧入路）和后入路（后外侧入路）。可以通过手术时首先接触脊柱的解剖部位来判断。

• 前入路——先接触椎间盘，椎体

• 后入路——先接触椎弓，棘突，横突，椎板

ICD-9脊柱融合术的编码

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在ICD-9-CM-3第二部分,索引中查找，主导词是融合术，然后找关键词---脊椎的（伴或不伴移植）（伴或不伴内固定）（伴或不伴辅助装置）---分类到81.0---回到第一部分。

81.0-细目的分类轴心是解剖部位和手术入路方式，根据二者的不同情况，81.0-可分为9个细目，详情见工具书。

 2个包括编码

虽然骨移植术和内固定都有相应的分类编码，但是，有了脊柱融合（81.0），它们都不可以再出现。

 3个另编码

(1)84.51  脊柱椎体融合装置的置入

    包括置入：（碳纤维聚合物制成品，陶瓷，金属，塑胶或钛合金）的护架、椎体融合护架、合成护架或隔片、螺纹骨钉

    另编码：脊柱融合（81.00-81.08）或脊柱再融合（81.30-81.39）

    最常使用的材料是：碳纤维和钛合金脊椎融合装置。

• 如果只使用椎间融合法植入融合器，只编融合器的材料，编码84.51

• 如果只使用关节表面融合法，根据内固定的材料，编码84.51

• 如果两种方法联合使用，需要2个84.51，根据融合器的材料和内固定的材料，需要编码2个84.51，以此体现2种融合方法。

(2)84.52  重组骨形态形成蛋白的置入

    经胶原蛋白海绵，珊瑚，陶瓷和其他载体的重组骨形态形成蛋白的置入。

另编码：所执行的主要操作：

骨折修补术（79.00-79.99）

脊柱融合（81.00-81.08）

脊柱再融合（81.30-81.39）

*重组骨形态形成蛋白(BMP)，是一种能够诱导动物或人体间充质细胞分化为骨、软骨、韧带、肌腱和神经组织，与胚胎骨骼形成有关的蛋白质。手术时需要和移植骨混合植入。

(3)81.62-81.64  患者融合椎骨的总数

• 81.62   2-3块椎体融合或再融合

• 81.63   4-8块椎体融合或再融合

• 81.64   9块或更多的椎体融合或再融合

    假如患者做了腰1-到3的融合，融合椎骨的总数是3块。假如患者做了腰1-到3的椎间融合，同时腰2-3-4-5的关节表面融合，融合椎骨的总数是5块，而不是简单的3+4=7块。

 1个不包括编码

脊柱假关节矫正术或脊柱再融合（81.30-81.39），它是指患者因为某些病因，在先前已经做过脊柱融合的部位，再次做融合术。如果未在先前已经做过脊柱融合部位做融合，则算是首次融合，分类到：脊柱融合(81.0-)。

实际案例讲析

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案例讲析

首先来判断手术入路，根据（骨膜下剥离L2-到5双侧椎旁肌，暴露双侧L2到5椎板及关节突)这句话，它最先接触脊柱解剖部位是椎板及关节突，所以手术入路是后入路。

后面的（于L2-到5双侧椎弓钻孔，插入克氏针，透视证实位置满意，拧入椎弓根螺钉）这句话说明了，在腰2到5使用了椎弓根螺钉固定。

再后面几句话（切除腰2棘突椎板的下半部及腰5的上半部棘突椎板，做腰3，腰4全椎板切除，切除双侧腰2到5关节突的内侧板）（松解硬膜外及神经根之粘连带）（从双侧将L3和4，L4和5间盘切除，安放纵向连接杆，做滑脱复位），这些是减压，松解，腰椎滑脱复位手术。

下面（以碎骨填充2枚11号椎间融合器备用。将适量碎骨植入L3和4，L4和5椎体间，压实后各置入1枚椎间融合器）（于L2和3双侧后外侧植骨）这2段话，我们得知，手术在腰3到5应用了椎间融合器，在腰2和3双侧后外侧做用了关节表面融合，所用移植骨都是手术切下的自体碎骨。

再看最后一行话（术中所用内固定器械为XX公司多轴向椎弓根螺钉系统（钛合金材料）及Cage（PEEK材料）），明确了融合装置的材料。

    因此，最后手术编码是：

后入路腰椎融合术	81.08
碳纤维脊柱融合物植入	84.51	（腰3到5）
钛合金脊柱融合物植入	84.51	（腰2和3）
4-8块椎骨融合	81.63	（腰2到5，共4块椎骨）
腰椎间盘切除伴椎板切除术	80.51
神经根管松解术	04.49

因为是同一切口，同一解剖入路的手术，不管用了几种融合方式，都算是一个融合手术，只用1套融合术编码。

关键点总结

第一步，看是不是脊柱的融合术，是椎间融合法，还是关节表面融合法。

第二步，确定手术入路方式和融合术的解剖部位，注意是几个手术切口，几个解剖入路。

第三步，认清融合装置的材质（碳纤维，钛合金），同时找有没有重组骨形态形成蛋白的植入，默认是没有，则不用体现，如果有，则使用编码84.52重组骨形态形成蛋白的置入来体现。

第四步，细算融合的椎骨总数。

最后，如果手术同时有取骨术，椎间盘，椎板，椎管等相关手术，则给予相应的分类编码。

参考文献：[1]吕陟,杨伟伟.脊柱融合术与ICD-9-CM-3编码的探讨[C]. 中国医院协会病案管理专业委员会第24届学术会议论文集.

文章\黄金虎

编辑\陈宇婧、刘佳兴

本文转载至北医三院病案科官方平台

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