国医大师张志远先生临证70年精华录（88）
小柴胡汤，少阳病专方，以心烦喜呕、胸胁苦满、往来寒热、嘿嘿不欲饮食为四大证。重点指往来寒热，即“但见一证便是，不必悉具”。实际亦宜投与其他杂病广泛应用，尊为“圣方”。君药柴胡所开半斤，超过黄芩、人参、半夏之量，能宣散表邪、疏泄内郁；虽和副手黄芩结合，却不同量，后世二者平分秋色，乃临床需要，并非标准。老朽给予外感热证，均用北柴胡，习名大柴胡，气味辛凉，性质稳定，无不良反应，属于良品，每剂20-30克，从未发生腾火劫阴、头眩耳鸣。配伍黄芩，除个别同等比重，大都考虑3:2，柴胡占30克。左右逢源，易于驱解二竖，获得“柴胡张”的绰号。1972年诊一发烧患者，与妻子口角兼受时邪，地方谓之夹气伤寒，口苦咽干，体温升高，恶寒无汗，阵发性如疟状，客观推断，乃半表半里现象。吾力主吃小柴胡汤，把柴胡提到先锋地位，医院表示支持，遂写了：柴胡30克、黄芩15克、人参10克、半夏10克、甘草6克、生姜10片、大枣12枚（擘开），日饮一帖，连服五天而愈。说明加鞭骑上快马，才可缩短旅程。小郎中按：小柴胡汤的经典方证原文有：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。胸胁相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此柴胡证，本不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉细，病在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴；可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之稍瘥。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食者，往来寒热，尚未吐下，脉弦紧者，与小柴胡汤。
伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。
其根本的方证要点是四大症：心烦喜呕、胸胁苦满、往来寒热、嘿嘿不欲饮食。张老认为往来寒热是其主要证候特点，但此证临床中并非常见，小郎中认为胸胁苦满是其主症，特别是结合腹诊能发现胸胁苦满者，使用小柴胡汤大方向不会出错。文中张老建议使用北柴胡，而且治疗外感用量要大，与黄芩的比例控制在3:2，柴胡解外感用量一般在24克以上，张老文中用到30克，也未见到柴胡劫肝阴之证。历史上有医家提出柴胡劫肝阴的论点造成了后世很多人畏惧柴胡，担心会出问题，因此就有了鳖血炒柴胡，醋炒柴胡等等炮制方式来控制柴胡劫肝阴的程度。其实柴胡会不会劫肝阴全在个人体质状态和地域环境状态。提出柴胡劫肝阴的医家多是江南医家，金元四大家滋阴学派的代表人物朱丹溪和后世温病学派医家多出自此处。江南东方属风木之地，湿热较重，此处居住之人多阴虚火旺之体，因此大剂量使用柴胡有可能会伤及肝阴，所以此地的一些医家提出用青蒿代替柴胡，也是因地制宜的一种选择。张老在文中提到未发现柴胡劫肝阴的现象，也和张老所处的北方寒水之地有关，因此我们看待任何理论学说都要结合地域特点和人体体质点，用天人相应的思想去思考其正确性，而不可盲目的相信，尽信书不如无书。文中张老分享的医案症状记录比较清晰明确，方证要点也很明确，因此选择小柴胡汤后效果很好。方证相应，效如桴鼓！！注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！ 
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