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近两年，新疆医科大学第四附属医院（自治区中医医院）干部二科诊断三例应用SGLT-2i类降糖药后出现糖尿病酮症酸中毒(DKA)病例，现将其中一例报道如下，望引起广大医者高度重视。
患者田某，男，80岁，糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片联合阿卡波糖片，并皮下注射甘精胰岛素；入院前两周降糖方案调整为加服达格列净片10mgpoqd治疗。该患者入院时自述口渴喜饮，恶心，双下肢无力。入院初查尿常规：尿酮体2+、尿糖4+、血气分析PH：7.33、阴离子间隙：8.4、实际碱剩余：-2.1、实际碳酸氢根离子：23.6提示酸中毒，随机血糖7.84 mmol/l，入院第二日监测餐后血糖在9.8-11.6 mmol/l波动，糖耐量试验：
干部二科杨静副主任医师考虑患者DKA原因不明，随后请示祁燕主任医师查房，祁燕主任医师查房后了解到该患者相对较低的血糖水平（＜11.1mmol/l），出现DKA，考虑可能为正常血糖性糖尿病酮症酸中毒①，但其主要发生在1型糖尿病患者，2型糖尿病患者很少发生，其特征是代谢性酸中毒（血pH＜7.3），血清碳酸氢盐水平降低（＜15 mmol/L）和相对较低的血糖水平（＜11.11 mmol/L）；考虑可能为口服SGLT-2抑制剂引发酮症酸中毒(DKA)，建议患者暂停口服降糖药达格列净片，胰岛素治疗方案不变，每日补液2000ml，三日后患者的口渴、恶心、下肢无力等不适症状得到极大改善，复查血气分析、尿常规恢复正常，一周后好转出院。 钠-葡萄糖共转运蛋白- 2②抑制剂是常见口服降糖药，通过促进尿糖排泄和抑制脂肪组织的形成来减轻患者体重，提高其胰岛素敏感性。目前应用于临床的SGLT-2抑制剂口服药物有达格列净、卡格列净和恩格列净等，随着该类药在临床上被广泛应用，用药安全也渐受关注，服用SGLT-2抑制剂后出现糖尿病酮症酸中毒③的报道也逐渐增多。
SGLT- 2 抑制剂具有多种临床获益，包括通过降低内脏和皮下脂肪改善胰岛素敏感性、降低心血管死亡风险、减少低血糖发作等。 SGLT-2是一种转运蛋白，可促进肾脏近端小管S1段中约90%的葡萄糖再吸收。SGLT-2抑制剂抑制SGLT-2转运蛋白，阻止葡萄糖再吸收，并通过排泄尿糖降低血糖水平。由于SGLT-2i可增加尿糖排泄，患者在酮症酸中毒时，血糖往往不超过13.9mmoL/L，被称为“血糖不高的DKA”，极易被忽视或漏诊。应告知患者在使用SGLT-2i期间，一旦出现恶心、呕吐、腹痛、乏力等不适症状应立即就医。如果患者被怀疑或确诊为DKA，应立即停止使用SGLT-2i，并进行补液、补钾、降糖等相应治疗。 SGLT-2i引发酮症酸中毒(DKA)主要由于以下三方面原因： 一是SGLT-2i抑制胰岛素分泌并促进胰高血糖素分泌。该抑制剂降低血糖的同时，间接刺激了胰高血糖素的释放，促进了脂肪酸的氧化，增加肝脏中酮体生成。 二是促使脂肪酸作为能量消耗来源。SGLT-2i有益于肥胖患者减重。但在脂肪酸氧化分解过程产生大量酮体，增加了体内酮体水平。 三是肾脏对酮体的清除率减弱。SGLT-2i会降低肾脏对酮体的滤过，导致酮体在体内蓄积过多。 四是血容量不足。SGLT-2i会产生利钠、渗透性利尿作用，可引起血容量减少，促进酮症酸中毒。由此可见，SGLT-2i可通过多种途径使酮体生成及蓄积，并引发酮症酸中毒的可能。 虽然SGLT-2i所导致的DKA发生率低，但是一旦出现，具有很高的危险性。医师在开具SGLT-2i之前，应评估患者的DKA风险，而使用SGLT-2i治疗后，易发生euDKA的高危患者主要有： 1.胰岛素分泌细胞储备能力低的患者； 2.限制饮食的患者； 3.有血容量不足风险的患者； 4.胰岛素剂量突然减少的患者； 5.由于疾病、手术或酗酒而对胰岛素需求增加的患者； 6.T1DM 患者超说明书用药（如 SGLT-2i 超说明书用量， T1DM 患者伴急性应激状态等情况）； 7.成人隐匿迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）或 GAD65 抗体阳性的患者。 随着SGLT-2i的广泛使用，临床医师需对SGLT-2i的使用人群进行密切关注与用药教育。 注解： ①正常血糖性糖尿病酮症酸中毒：euglycemic diabetic ke- to acidosis, euDKA ②钠-葡萄糖共转运蛋白- 2：sodium-dependentglucose transporter 2, SGLT-2 ③糖尿病酮症酸中毒：diabetic keto acidosis, DKA 专家简介   职称：副主任医师 专业擅长：毕业于陕西中医药大学老年病专业中西医结合委内分泌专业组委员，从事多年内分泌、心血管专业临床工作，国内论文多篇，专著3部，专利2部。 END 来源：干部二科杨静 陈文 编辑：马莹 马倩 审核：孙强 |
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