深度好文！！胰源性糖尿病（T3cDM）你了解吗？

尚振奇 2023-07-30 发布于吉林

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突然口干腹痛，一测血糖16mmol/L，竟然不是酮症酸中毒！

2023-07-27张泰胜来源：医学界内分泌频道

内分泌病例

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胰源性糖尿病（T3cDM）你了解吗？

糖尿病酮症酸中毒（DKA）一直都是内分泌科较为常见的疾病，尤其是发生在年轻的1型糖尿病患者成人隐匿自身免疫性糖尿病（LADA）患者中，而不少患者DKA多以腹痛及气促等急性症状就诊。然而这位患者，却有着一样的表现，不一样的原因。

病例速递

个人信息：男性，36岁，已婚，在职员工；

主诉：口干伴腹痛2天；

现病史：患者2天前无明显诱因出现口干，有多饮及多尿，夜尿3次/晚，伴随有腹痛，以中上腹为主，呈阵发性钝痛，期间未处理，症状逐渐加重。遂至我院门诊查血糖16.23mmol/L，糖化血红蛋白 6.3%，血常规：白细胞16.33×10⁹/L、红细胞7.01×10¹²/L、血红蛋白153g/L、血小板245×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.6%。以“1、腹痛查因；2、糖尿病？”收入我科。

既往有肺结核病史，已治愈；有胰腺炎病史，经治疗后好转出院，具体情况欠详，余无特殊；有长期吸烟及饮酒史20余年，40支/天；白酒及啤酒均有，白酒摄入偏多，基本在1斤左右；均未戒。无糖尿病家族史。

查体：血压：170/100mmHg，身高：172cm 体重 60kg，BMI 20kg/m²，中上腹压痛(+)，左肾区叩击痛(+)。未闻及烂苹果味。

辅助检查：

实验室生化检查：

感染炎性指标：

影像学检查：

腹部彩超提示肝实质弥漫性增强声像,考虑均匀性脂肪肝改变，胰腺实质回声不均匀。

全腹CT示：1.右肺上叶及左肺继发性肺结核（纤维，增殖灶）并左侧胸膜增厚；2.胰腺肿大及周围渗出灶，考虑急性胰腺炎；3.盆腔平扫未见异常。

下肢血管彩超示：1.双下肢动脉轻度硬化；2.双下肢深静脉主干未见血栓。

颈部血管及心脏彩超未见异常。

初步诊断考虑：1、糖尿病酮症酸中毒？；2、急性胰腺炎；3、糖尿病；4、高血压？

此次入院后在治疗上如下：

1）糖尿病：予以静输注胰岛素控制血糖，Q2H监测毛糖；病情稳定后调整为四针胰岛素联合GLP-1RA强化控制血糖；

2）急性胰腺炎：由于患者有明显腹痛症状，予以禁食、留置胃管、头孢唑肟及甲硝唑抗感染处理，质子泵抑制剂抑酸护胃、生长抑素抑制胰酶分泌及补液等处理，由于禁食可能导致糖尿病酮症风险，血糖控制在11.1mmol/L时予以静脉输注5%葡萄糖注射液；

3）其他基本对症支持治疗，如吸氧、心电监护、卧床休息等。

复查结果：

*定量（1）-（3）为复查，C肽及胰岛素均为空腹

患者的血糖也随着治疗后结果的转归，也趋于稳定好转：

*血糖监测数值均为毛糖

也许大家看到这份病例有可能会联想到许多糖尿病类型，比如：1型糖尿病、LADA、暴发性1型糖尿病等，这些类型糖尿病与DKA、胰腺相关酶学指标有一定联系。但此时我们回顾一下这份病例特点：

1、患者有长期大量饮酒史，大多为烈酒，有胰腺炎病史，无糖尿病病史及家族史；

2、发病急骤，伴随有典型胰腺炎症状，影像学及实验室检查均有阳性表现；

3、血糖升高程度与糖化血红蛋白水平不平行；

4、糖尿病抗体均为阴性，治疗过程中胰酶及血糖、胰岛功能等指标动态演变；

5、有DKA常见的腹痛表现，但却没有明显DKA的指标变化。

最终确定诊断：胰源性糖尿病（T3cDM）。

简介

胰源性糖尿病是一种由于胰腺外分泌功能受损所引起的糖尿病，是一种继发性糖尿病。目前在糖尿病分型中归为3C型糖尿病：

既往研究认为T3cDM发病率较低，但随着研究的进展，T3cDM是继2型糖尿病之后发病第二高的糖尿病类型。尽管在1型糖尿病、2型糖尿病中，部分患者存在有不同程度的胰腺损害，但糖尿病患者中胰腺受损比率很高是一个现实问题。

临床特点及常见病因

常见病因：胰腺炎（急性、慢性或各种原因导致的慢性胰腺炎）、胰腺切除/创伤、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化以及血色病等。当这些疾病对胰腺损伤到一定程度即可能造成胰B细胞损伤，进而影响糖代谢。

其中导致T3cDM最常见的原因是：慢性胰腺炎。而引起慢性胰腺炎最常见的原因在于：酒精性胰腺炎。其中慢性胰腺炎导致T3cDM的机制大致如下：

1）胰腺慢性纤维化，逐渐破坏胰岛B细胞，进而导致胰岛素分泌异常，出现糖代谢异常；但这种胰岛B细胞减少是永久还是暂时还未明确，在使用GLP-1RA治疗时胰岛素分泌功能可能会恢复正常；

2）胰腺纤维化破坏胰腺血运，可导致肠促胰素转运障碍及分泌减少，补充胰酶后可恢复部分水平；

3）胰腺纤维化可以同时破坏胰岛A及B细胞，尤其是当机体需要胰岛素降糖时，但显然对胰岛素敏感，易出现严重的低血糖事件；

4）胰岛素PP细胞一旦受损，其分泌胰多肽（PP）也会随之减少。PP可以抑制胃兴奋，也可以延缓胃排空，减少肝糖原生成，减轻胰岛素抵抗。一旦损伤胰岛素PP细胞，可出现胰岛素敏感性下降和胰岛素抵抗，这类表现肝脏胰岛素抵抗为主。

临床特点：

1） T3cDM患者可因上述的胰岛素A及B细胞受损，导致血糖出现较大的范围波动，即使添加胰岛素作为主要治疗手段，这种现象也依旧存在，因此T3cDM也归属于「脆性糖尿病」范畴；

2）较多患者可表现为维生素D等物质缺乏，因胰腺受损后对较多营养物质吸收有障碍，包括脂肪、蛋白质、脂溶性维生素、各种微量元素等。

3） T3cDM较一般的1型糖尿病不容易出现DKA的原因在于：①部分T3cDM存在有慢性胰腺炎，营养物质吸收障碍，长期消瘦，可供消耗的脂肪也少；②胰腺内分泌及外分泌功能均明显受损, 外分泌功能严重受损后, 蛋白质、脂肪、脂溶性维生素等营养物质吸收不良, 常导致显著的营养不良, 体重明显下降, 这种下降即使应用胰岛素治疗也难于纠正。体重的下降可减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，减少DKA的发生；③慢性胰腺炎在损伤胰岛B细胞的同时，也可损伤胰岛A细胞，其作用恰好与胰岛B细胞相反，胰岛A细胞的缺乏也使脂肪分解减少，因此导致DKA发生的风险也随之下降。

诊断标准

现阶段仍无规范的诊断规范，目前有文献报道建议采用以下诊断标准：

（1）存在胰腺外分泌功能不全（通过胰腺功能检测）；

（2）存在胰腺组织改变的影像学表现（内镜超声、核磁共振、CT）；

（3）糖尿病相关性自身免疫标志物阴性。

药物选择方面

1）二甲双胍具有降糖及抗肿瘤双重作用，而慢性胰腺炎及糖尿病均是胰腺癌的危险因素，多被推荐作为一线药物使用。慢性高胰岛素血症有可能是胰腺癌的危险因素，因此应谨慎使用胰岛素促泌剂及胰岛素增敏剂；

2） α-糖苷酶抑制剂可能加重当前胰腺外分泌不足所导致的消化不良，应谨慎使用；

3）尽管Leader等人研究提示：GLP-1RA可引起淀粉酶和脂肪酶升高未引起胰腺炎。但胰腺炎是GLP-1RA使用的禁忌症，因此T3cDM患者不建议使用GLP-1RA降糖；

4）全身状况差，或者胰腺全部切除的患者，应当使用胰岛素治疗；

5）由于慢性胰腺炎患者对外界营养物质吸收缺乏，长期缺乏多种维生素可导致各种并发症，如长期维生素D缺乏可导致骨质疏松症，因此T3cDM患者应建议补充维生素D；

6）胰腺炎症导致胰酶的缺乏，积极予以胰酶替代治疗。