专家简介 专家点评 病例一:王振光教授: 我们这个病例,它是集中在一个是淋巴结的病变,一个是骨的病变。骨的病变是溶骨性破坏。这两个我看前面好多老师的意见,大家的思路是把它联系到一块儿去的,也有老师把它分开来解释。第一个我们先看骨质的破坏,骨质的破坏,大家都知道是溶骨性破坏,这种溶骨性破坏,有什么不一样的地方?我观察它的这个地方,第一它分布在椎体的边缘上,最主要的是在椎体的边缘上,椎间盘终板下;第二是在椎体皮层下。在肩胛骨有松质骨破坏,骨皮质前面有一个缺口,我们可以理解是骨皮质的吸收,骨皮质吸收的表现?我给大家一个词,叫藕断丝连,骨皮质的破坏,它其实骨质还连在一块,严重的时候是成一个筛孔骨质破坏。骨质破坏和椎体上就是皮层的骨质破坏,它和我们常规的看到癌的骨质破坏是不一样的,这一种破坏,更表现的是一种良性行为的破坏。像刚才有的老师提到的骨髓瘤,我们讲骨髓瘤是穿凿样的骨质破坏,它其实就和大隧道一样,皮层下的松质骨的破坏,癌的转移的破坏,这种的非常少见,但是也能见。一些粘液腺癌可以看到,如胃的粘液腺癌;它的骨转移代谢可能会轻,但是大部分像肺癌,乳腺癌,宫颈癌,这一些癌的骨转移,甚至包括肝癌,肾癌转移,骨破坏以后,代谢都是比较高的。我刚才把这个特点给大家解释了一番,所以这个骨质的破坏,我认为这就是一个纤维囊性骨炎,肾性甲旁亢继发肾性纤维囊性骨炎,这是我的一个意见。那么淋巴结是怎么去解释?大家如果是这样说的话,我把它分成两元论。 淋巴结怎么去分析它,刚才大家都提到了淋巴结的分布很广泛,从锁骨上,腋窝以后到腹膜后,大家刚才也提到了腋窝没有淋巴结。他特点是什么?我首先讲以上的特点,看着沿着腹主动脉和右侧髂血管,包括左侧髂血管,它这一个淋巴结是一个轻微的代谢,它的代谢程度接近于肝的本底,和纵隔血池非常相似。 第1个特点:它最大的特点是均质化的,大家再考虑一下癌的淋巴结广泛转移,他能不能这么均质?有的淋巴结代谢高,有的淋巴结低,这是第一个特点,就是这些代谢,它是和肝的本底是一致的,和纵隔血池代谢是一致的。基本上来讲非常均匀。 第2个特点:从分布上来讲,两侧对称,到了盆腔以后左侧和右侧髂总,基本上是对称的,这是分布特点。范围非常广,从颈部一直到腹部到盆腔里边,淋巴结就是轻微的代谢。 第3个特点:它形态特点,个头大,有小的淋巴结,淋巴结的密度非常均匀,相互融合的趋势,有的边界是不清楚的。刚才提到了强化特点,从57到88,它提高了30个HU,那么增强以后增强30HU的话,基本上是中等强化程度,40HU以上是显著强化。 淋巴结的表现,从淋巴结这个角度来考虑的话,大家刚才提到了惰性淋巴瘤,我是认可的。但是惰性淋巴瘤的代谢是低的,这个符合,惰性淋巴瘤的的最大的特点,第一次是对称,代谢可以中度代谢增高。另外,惰性淋巴瘤再一个特点就是淋巴结都保持着基本的淋巴结的形态,都保留基本的形态,淋巴结是肾形的;但是这个人淋巴结真是有保留原先淋巴结的形态、肾形的淋巴结真不多,只有在左侧腋窝里边见过那么一个两个的。现在显示的层面上,左侧肾门淋巴结都是圆圆的淋巴结,从这个角度上,我又把这个惰往淋巴瘤往后放。 除了淋巴瘤之外,因为淋巴结肿大,我们最常考虑的就是淋巴造血的肿瘤,多见的就是淋巴瘤。除了这些还要考虑一些良性淋巴结增生的疾病,良性淋巴结增生的疾病,有两个疾病好排除,结核性肉芽肿和病毒性淋巴结炎,因为这两个病,炎性反应都是以单核巨噬细胞位为主,它的糖代谢非常显著明显,所以从代谢角度都不考虑。但是从CT、MR你还知道淋巴结有坏死是淋巴结炎,坏死性淋巴结炎反应性增生的淋巴结炎,这是都不考虑? 第一个病叫Castleman病,第二个病叫木村病,都与肾功能不全有关系。在我的记忆里边,好像是他们互为因果关系,就是长期的肾功能不全,可以引起巨淋巴细胞增生;长期的肾功能不全可以合并嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿,就是木村病。这两个病都是可以和肾功能不全联系到一块去的,在这两个病里边,我排的第一位的是Castleman病。木村病,它是在颈部与涎腺有关系的,是淋巴结嗜酸性淋巴肉芽肿,而这个病人在颈部很少,它是在下颈部,木村病是在上颈部,有些地方报道过一例木村病是腋窝的木村病,腋窝的淋巴结的,这是一个考虑了,我把他放在后边。我把这个病放在前边,Castleman病,它有两种,一种是单中心发生的,一种是多中心发生的;那当然是这个是多中心发生的,单中心发生的最常见的是在这个胸部的淋巴结。从病理上来讲?Castleman病有3种,一种是透明血管型,一种是浆细胞型,还有一种是,透明血管型+浆细胞混合型的,透明血管型的占90%,浆细胞型占8%,混合性的大概2%。在这些疾病透明血管型的话,它强化比较显著,浆细胞型的强化没那么显著。透明血管型代谢的呢?这里边就是有一篇报道最早的报道,咱们北大医院,我们付占立老师报道了14例,他的透明血管型的Castleman病,SUVmax基本上是个三点几,这个样子的,这个浆细胞型的代谢稍微高点,是个四点几。 Castleman病,我想到了这个病,我就解说了一下,第一,代谢符合,第二,就是浆细胞型的Castleman病,它是一种恶性的,可以相互融合,另外,刚才提到的浆细胞型的Castleman,他具有MM的一些特性。这个病例,要是叫我来发报告的话,第一就是淋巴结的广泛的增生,代谢轻微增高,SUV多少;考虑以下可能,第一个考虑Castleman病,浆细胞型的这一种;第二个 惰性淋巴瘤;木村病放第三位上;最后一个考虑,就是大家考虑的癌广泛转移。 病例二:王振光教授 图文编辑:秦红娟 图文审核:赵德利 张明辉 李珂 |
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