利福昔明、新霉素、甲硝唑......防治肝性脑病，这些抗菌药物怎么用？

所来所去 2023-08-02 发布于云南

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肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

感染是 HE最常见的诱发因素，包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要。若不及时加以控制，可进一步加重脑水肿和氧化应激，导致认知功能的快速恶化。

抗菌药物的应用是 HE患者管理中关键的治疗策略，在种类众多的抗菌药物中，哪些才是优选？具体该如何应用？

抗菌药物的选择及应用

临床上，90%以上的 MHE/ HE存在诱发因素，感染是最常见的诱发因素。即使无明显感染灶，肠道细菌移位、内毒素水平升高也可导致体内炎症状态。

肝性脑病患者使用抗菌药物可减少或改变有害菌群、预防肠源性神经毒素的产生和吸收，以及减少内毒素血症和炎症。因此，应尽早开始经验性抗菌药物治疗。

在肝性脑病的管理中，临床常用的抗菌药物类型主要有利福霉素类、氨基糖苷类、硝基咪唑类、糖肽类和氟喹诺酮类。

一、利福霉素类（利福昔明）

利福昔明是一种从利福霉素衍生而来的非氨基糖苷类半合成抗菌药物，通过与细菌 DNA-依赖 RNA聚合酶的 β亚单位不可逆转地结合而抑制细菌RNA合成，最终抑制细菌蛋白质的合成。

利福昔明有５种不同的晶型（即α、β、γ、δ和ε），不同晶型间的药理存在显著差异，α晶型利福昔明在胃肠道中几乎不被吸收。

推荐 α晶型利福昔明（800~1200mg/d）作为治疗肝性脑病的一线用药。α晶型利福昔明可显著缓解肝性脑病，缩短患者的住院时间，提高患者的认知功能和健康相关生命质量（HEQOL）。
推荐将 α晶型利福昔明（800~1200mg/d）作为预防肝性脑病的一线用药。α晶型利福昔明单用或联用乳果糖可降低肝性脑病的复发风险，减少住院需求。
α晶型利福昔明（800~1200mg/d）胃肠道吸收少，耐药发生率低，长期用药耐受性好。推荐在治疗肝性脑病获得缓解后可连续使用半年及以上。

二、氨基糖苷类（新霉素、庆大霉素、妥布霉素）

新霉素是肠道吸收甚少的氨基糖苷类抗菌药物，美国食品药品监督管理局批准其用于治疗肝性脑病。应用的剂量和疗程通常为：显性肝性脑病（OHE）急性发作期每6h 1000mg，持续6d；慢性期每日1000～2000mg。

有关口服庆大霉素和妥布霉素治疗肝性脑病的疗效及安全性尚缺乏系统性研究，仍需进一步的临床研究予以验证。

推荐新霉素可短期应用于肝性脑病的治疗，不推荐长期用药。

三、硝基咪唑类（甲硝唑）

甲硝唑能够抑制肠道细菌的生长，减少氨的产生。但长期使用甲硝唑可能导致神经毒性症状，包括剂量依赖性周围神经病变及其他中枢神经系统功能障碍。

相关研究曾报道，甲硝唑引发脑病的危险因素包括肝功能障碍及长期服用甲硝唑(累积剂量>20 g)，所以不建议肝性脑病患者长期使用。

推荐甲硝唑可用于治疗急性和慢性肝性脑病，但不建议长期用药。

四、糖肽类（万古霉素）

一项研究纳入了12例乳果糖治疗无效的肝性脑病患者，口服盐酸万古霉素(1000 mg，每日2次)进行治疗后表现出显著的临床改善；当再转换为乳果糖进行治疗时，使用万古霉素治疗获得的临床改善消失，恢复至乳果糖治疗无效时的临床状况。该研究表明万古霉素治疗肝性脑病具有一定疗效，尤其是乳果糖治疗无效的患者可获益。

在慢性肝病合并肾功能不全的患者中，万古霉素的使用易造成药物蓄积，要注意药物浓度的监测和观察使用过程中的不良反应。此外，频繁口服万古霉素易诱发耐万古霉素肠球菌发生。