 致力于糖尿病科普和技术研发！ 一起享受甜蜜的生活！ 很多小伙伴在控糖过程中会纠结如下的问题：
带着这些问题，本文一起来梳理一下，糖尿病的控糖目标到底是怎么样的？文末还有一张系统总结的表格。 先认识一下测量血糖的工具 目前常用的血糖监测方法包括，静脉血血糖检测、毛细血管血糖检测（SMBG）、持续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红蛋白测定（HbA1C）、酮体监测。 静脉血血糖检测：适合在确诊和体检的时候随静脉血一同采集，它的准确度最高。 毛细血管血糖检测（SMBG）：一般通过血糖仪和试纸对手指末梢血进行采集，它是监测血糖最普遍的方法，它价格低廉，但是采集点有限，难以监测到隐匿性低血糖和高血糖。 持续葡萄糖监测（CGM）：通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，从而反映血糖水平的监测技术。一般来说可以每5分钟获得一个血糖数值，一天24小时获得288个数值和连续的血糖曲线，每14天还可以生成一个血糖评估报告，由于一型糖尿病患者的胰岛功能差，血糖波动大，更能从持续葡萄糖监测中获益，但是它的使用成本较高。建议存在血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖或无法解释的高血糖的患者进行CGM监测。 糖化血红蛋白（HbA1c）：是血中红细胞的血红蛋白与葡萄糖通过非酶反应相结合的产物，它可以反映近２～３个月血糖平均水平。 血（尿）酮监测：酮体是反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标。酮体的检测推荐采用血酮（β‐羟丁酸），若不能检测血酮，尿酮（乙酰乙酸）检测可作为备用。血酮体≥3 mmoL/L或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。 对于家庭测量来说，比较全的装备是准备一个手指末梢血血糖仪、动态血糖监测系统、血（尿）酮试纸。
控制血糖的目标 目前公认的血糖控制标准为：在发生低血糖风险最小的情况下，应使血糖尽可能接近正常水平。对于个体患者而言，血糖控制目标的制定应考虑年龄、家庭管理、认知能力、血糖监测频率等方面综合考虑。 点血糖的控制目标 如果采集静脉血或者毛细血管血对血糖进行监测，血糖的控制目标是空腹或餐前在4.0~7.0mmol/L，餐后在5.0~10.0mmol/L，睡前和凌晨控制在4.4~7.8mmol/L。
持续动态血糖监测目标 CGM中最重要的一个概念就是目标范围内时间（Time in Range，TIR），它代表24小时内血糖处于3.9~10mmol/L目标范围内的时间。它由血糖控制范围和时间占比两个要素构成，对大多数T1DM来说，TIR应该＞70%，如果每日血糖的TIR时间>70%以上，可以减少血糖的波动，延缓并发症的发生。 还有两个指标分别为低于目标范围内时间（TBR）及高于目标范围内时间（TAR）。如下图所示：
对于老年人/高风险人群，建议血糖控制的稍高一点，允许更多的高血糖的发生，因为需要严格控制低血糖的发生，低血糖对于这部分人通常是致命的。对于孕妇来说，低血糖的标准从3.9降至了3.5，也就是说允许孕妇出现轻微的低血糖，但是一型糖尿病建议孕妇血糖尽量处于3.5~10mmol/L之间，减少>10mmol/L的血糖发生情况。对于二型妊病来说，血糖需要严格控制在3.5~7.8mmol/L之间。 除了TIR，CGM中还有一个非常重要的指标叫做变异系数（CV），它反映出了血糖的波动情况，CV值越高显示血糖波动越大，一般建议血糖变异系数<36%。一般来说，TIR时间和变异系数成反比，也就是说，TIR时间越多，血糖波动的越小，TIR时间越少，血糖波动的越大。
左图显示40%的TIR时间，同时伴有较大的血糖波动；右图显示100%的TIR时间，同时伴有较小的血糖波动。 糖化血红蛋白 糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等循证证据显示，HbA1c越高，患者发生糖尿病并发症的风险越高，与平均HbA1c水平9.0%比较，若患者通过强化胰岛素治疗可以将HbA1c下降至7.0%左右并保持6.5年，可使糖尿病视网膜病变（DR）的发病风险减少 75%，尿微量白蛋白减少 39%，糖尿病神经病变减少60%。
不同年龄阶段T1DM患者的血糖控制目标不同，对使用持续皮下胰岛素输注（CSII）、有能力进行规律血糖监测或使用持续葡萄糖监测（CGM）的儿童或青少年以及具有部分残存β细胞功能的新发T1DM儿童或青少年，有能力者建议HbA1c<7.0%；对于不能准确识别低血糖、低血糖发作较频繁、既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的T1DM儿童或青少年、老年人，高风险者建议HbA1c<7.5%。强调个体化和在尽可能避免低血糖的前提下控制血糖达标。 血（尿）酮监测 血酮体≥3 mmoL/L或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。血酮体≥0.6 mmol/L预示着代谢失代偿状态。需要注意的是，一型糖尿病患者有时会出现酮体的升高，与长时间空腹、低碳水饮食、运动等情况有关，若此时血糖正常或偏低，不需要进一步的处理，摄入一定量的碳水可以消除酮体。 在下列情况下应该监测酮体水平，包括：
当血酮>3.0 mmol/L 时，高度提示存在酸中毒可能，必须密切监测生命体征、血糖，必要时监测血pH值、电解质等。若血酮>0.5mmol/L，建议持续监测血酮直至血酮降至正常（<0.3 mmol/L）。 血糖是不是控制的越低越好？ 有一篇文章《非糖尿病人群较低的糖化血红蛋白反而增加死亡风险》，该文章主要研究了三类人群： 非糖尿病人群：与中等水平 HbA1c 人群（5.0%~5.7%）相比，低 HbA1c人群（4.0%~ 5.0%）在随访5年和10年时全因死亡风险增加，5年增加30%，10年增加12%。 糖前人群（糖化5.7%~6.5%）：没有发现糖前增加了死亡率 糖尿病人群（糖化>7%）：糖尿病增加了死亡风险。 那么从上面3个数据得出什么结论呢？就是适中的血糖是一个更健康的状态。控制血糖不是没有下限的，既往我们认为，高糖化血红蛋白会导致糖尿病并发症增加，会导致死亡率增加。其实过低的糖化血红蛋白也是死亡的不良风险，低糖化血红蛋白（4.0%~5.0%）与经常性的低血糖发作、营养欠佳、健康状态不佳有关。比如低血糖会诱导交感神经-肾上腺激活、炎症和内皮功能障碍，也会增加心血管疾病风险。又或者健康状态不佳与如营养不良、红细胞相关疾病、炎症、肝功能下降或慢性疾病的有关。 看样子任何事情都不能过度，包括血糖控制也是，有时候我们会追求严格、极致的血糖控制，但是反而会适得其反，并不让能身体呈现出一个更佳的状态。 糖化（5.7%~6.5%）的水平并不增加太大的死亡风险，但尽量将糖化控制在7%以下，然后让血糖维持在一个比较接近于正常血糖的水平糖化5%~6.5%这个区间段，就是血糖最佳的控制状态。 一表整理：控制血糖的目标
参考文献： [1]中华糖尿病杂志, 2022, 14(11):108. [2] Int J Epidemiol. 2021 Aug 30;50(4):1373-1383. [3]Endocr Pract. 2021 Jun;27(6):505-537.  关注我，获取更多的控糖知识！ |
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