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王烈“肺鼻同治”分期论治儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征经验 摘要：总结王烈教授从“肺鼻同治”分期论治儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征的临证经验。提出将过敏性鼻炎-哮喘综合征以“鼻性哮喘”论治，临证分为发作期、缓解期、稳定期三期，发作期以风寒犯肺、内热蕴脾为关键病机，治以散寒清热、通鼻止哮，常用鼻哮汤加减；缓解期以正虚邪恋、痰饮留伏为关键病机，治以理肺化痰、补肾健脾，常用哮痰汤加减；稳定期以正虚不固、伏痰蕴肺为关键病机，治以益气抑痰、固本防哮，常用固哮方加减。临证验方随症加减，取得良好疗效。 关键词：过敏性鼻炎-哮喘综合征;肺鼻同治;名医经验;王烈; 王烈（1930—），男，长春中医药大学附属医院终身教授、博士研究生导师，国医大师，第一至七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医儿科临床、教学、科研工作近70载，致力于小儿肺系病证的中医药治疗，尤其以小儿哮喘病为专，提出哮喘“三期分治”的学术观点。临证将治未病思想贯穿治疗始终，倡导分期论治，精治细防。过敏性鼻炎-哮喘综合征（combined allergic rhinitis and asthma syndrome,CARAS）是指临床或亚临床中上、下呼吸道同时发生过敏反应的特殊状态，强调过敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR）和支气管哮喘（bronchial asthma,BA）在发病原因和病理机制等方面有共性特征[1]。CARAS是呼吸系统的常见病和难治病，易反复发作。现代医学治疗CARAS主要采用抗炎及对症治疗，常用药物有糖皮质激素、β2受体激动剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、抗胆碱药物等，多长期、联合应用，可控制CARAS症状、降低气道高反应性，但可能引起头痛、嗜睡、心律失常、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制等不良反应[2,3]。中医药治疗CARAS在缓解临床症状、改善肺功能、降低嗜酸性粒细胞计数及血清Ig E水平、改善过敏体质、增强免疫力、提高生活质量等方面已取得较好疗效[4,5,6]。王烈教授经多年临床实践经验总结，提出“鼻性哮喘”[7]的病名，认为鼻炎和哮喘有密切关系，二者除发病部位和症状的差异外，在病因、病理变化及治疗方法上高度相似，故CARAS应从鼻性哮喘论治。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肺主鼻，在窍为鼻”；《诸病源候论》云：“鼻是肺之候，肺气通于鼻”。鼻与肺上下相应，鼻在外，肺藏于里，鼻气通天，与外界相连，为肺气出入的通道，鼻与肺相关一体、相互影响。基于此，王老师认为儿童CARAS多由肺失宣降、鼻窍不利所致，强调治疗应肺鼻同治，临证时将儿童CARAS分为发作期、缓解期、稳定期进行三期分治。现将其临证经验总结如下。CARAS属于中医学“哮病”“鼻鼽”范畴，鼻鼽与哮病二者病机相关。王老师临证尤为重视寒、热二因，结合小儿生理与病理特点，认为CARAS发作期以风寒犯肺、内热蕴脾为关键病机。此期起病急、病程短，多以邪实为主，临床表现多变，寒证和热证均可见，以咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕、胸闷、气喘等为主要症状。《景岳全书》云：“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏”；《圣济总录》言：“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此”，提示鼻鼽多由风寒所致。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，易感风寒邪气致肺失宣降、鼻窍不利，发为鼻鼽；肺宣降失调，津液失布，痰饮内生，与风寒邪气引动之伏痰相合，致痰阻气道则哮病发作，如《症因脉治·哮病》所言：“哮病之因，痰饮留伏……或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”。此外，小儿脾常不足，易为饮食所伤，脾胃受损，气机升降失调，致食积化热；脾胃积热，上蒸于肺，气道不利，壅遏鼻窍，则见鼻塞、鼻痒、喷嚏等鼻鼽症状；热壅于肺，肺气不利，不能输布津液，加之脾虚生痰，致痰饮蕴生而贮于肺，成为哮病伏痰留饮的病理基础。CARAS发作期患儿流涕时清时黄，则属寒、热二因兼夹，风寒外袭而犯鼻入肺则见清涕，热自脾胃内生而蕴于肺则见黄涕。儿童CARAS病情多变，症状时作时止，独治鼻鼽或治哮病恐难获其效，宜上下同调、肺鼻同治，治鼻有助于减少哮喘的发生，治肺有助于缓解鼻部症状[8]。临证治以散寒清热、通鼻止哮为法，自拟鼻哮汤，药物组成：麻黄5 g、细辛1 g、全蝎1 g、紫苏子20 g、地龙20 g、黄芩20 g、射干20 g、苍耳子5 g、辛夷5 g、白鲜皮20 g、徐长卿20 g、白屈菜10 g（本文中自拟方的剂量一般为4岁儿童2日1剂服用剂量，一次水煎取汁共90 ml，每日3次温服，每次15 ml左右，下同）。此方一则解表，麻黄、细辛同为辛温之品，功善宣肺散寒。麻黄为手太阴之剂，张完素《珍珠囊》载其“泄卫中实，去营中寒，发太阳、少阴之汗”。细辛辛散温通，入肺经解表之寒邪，亦可温肺化饮、祛风通窍，肺鼻同治；但需注意3岁以内儿童应慎用细辛，3岁以上儿童单日细辛用量不宜超过3 g，且用药时间以14天内为宜[9]；若服用细辛后出现胃部疼痛明显，可配伍生地黄或石膏，甘寒化阴，增液护胃。二则清里，小儿热病多犯肺胃，黄芩入肺、胃二经，以除肺胃之热为专，射干苦寒降泄，善清肺泻火，二者相伍，清解里热，除肺火痰热。三则止哮，地龙、全蝎具有走窜之性，可深入肺经搜邪通络，地龙长于祛风通络，全蝎善熄风止痉，二者除伏痰、熄风邪以宣降肺气，增强平喘止哮之功，尤适用于哮喘发作之时。白屈菜与紫苏子辛苦并用，辛则升清以宣通肺气，苦则降泄以肃肺平喘。四则通窍，苍耳子、辛夷取自苍耳子散，二者相须为用，增强散风寒、通鼻窍之效。五则祛风，白鲜皮与徐长卿配伍长于祛风，《本草原始》载：“白鲜皮，入肺经，故能去风”；《本草纲目》亦载：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥……为诸黄风痹要药”。诸药相伍，辛、苦、温、凉集于一方，解表清里，宣肺通窍，祛风止哮，达肺鼻同治之目的。若鼻塞明显，加鹅不食草、通草、木通宣通鼻窍；若鼻流黄浊涕，加鱼腥草、丝瓜络清热通窍；若哮鸣如吼，全蝎可增至2 g，加马兜铃降气平喘止哮，因其有毒性，单日最大用量以不超过9 g为宜；若痰涎壅盛而喘息急促，加葶苈子、桔梗宣肺祛痰平喘；若身热，邪在表者加柴胡、石膏透表退热，邪在里者加青蒿、寒水石清泻里热；若咳嗽剧烈，加苦杏仁、川贝母、锦灯笼化痰止咳；若咽痛、咽痒，加重楼、蝉蜕、牛蒡子清热利咽；若头痛，加蔓荆子、薄荷、白芷解表止痛；若大便干，轻者加枳实、番泻叶行滞通便，重者加大黄泻下攻积。发作期CARAS经治疗后，病情逐渐缓和进入缓解期，此期患儿肺鼻宣通，喘咳减而未平，以咳嗽、痰多为主要症状。病机多属邪实与正虚并存，伏痰与外邪相合，积于鼻为涕，积于肺为痰，肺气郁闭则上逆作咳。正虚邪恋，痰饮留伏，病情易反复发作，迁延难愈。《素问·水热穴论篇》曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”；《素问·至真要大论篇》言：“诸湿肿满，皆属于脾”。肺、脾、肾共主水液运化，小儿脏腑娇嫩，CARAS发作期又加重肺、脾、肾三脏功能不足，使布散代谢津液功能失常，致水湿内停，痰饮内生，伏藏于肺，遇外邪易诱发引触，导致CARAS病程迁延。针对CARAS缓解期正虚邪恋、痰饮留伏的病机，临证以治痰为要，重在调理肺、脾、肾三脏，治以理肺化痰、补肾健脾为法。自拟哮痰汤，药物组成：芡实20 g、陈皮20 g、清半夏10 g、茯苓20 g、地龙20 g、紫苏子20 g、山药20 g、桔梗20 g、枳壳20 g。方中芡实、陈皮、清半夏、茯苓取自《医学衷中参西录》中理痰汤之意，功在燥湿化痰。芡实固肾涩精、健脾渗湿，与健脾化痰之山药相伍，一涩一补，二者协同增强固肾健脾截痰之力，治痰之本源，正如《景岳全书》所云：“治痰者必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去”。紫苏子降气理肺、化痰止咳，地龙止咳平喘，二者配伍不仅可助痰尽化，还可防哮再起[10]，为王老师治疗CARAS发作期和缓解期的常用药对。桔梗既能宣肺祛痰，又能载药上行，枳壳行气宽中，二者共调气机，使痰随气动而消，正如《丹溪心法》所言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。全方标本同治，补涩兼施，上下并行，肺、脾、肾同调，达消除伏痰留饮之目的。若咳嗽剧烈，加白屈菜、川贝母、木蝴蝶清肺利咽止咳；若痰多明显，加胆南星、瓜蒌燥湿化痰；若纳呆食少，加生山楂、佛手行气健胃；若心烦，加竹茹、银柴胡清热除烦；若腹泻，加藿香、车前子、薏苡仁利湿止泻；若大便稀溏，加生白术健脾燥湿。王老师强调，哮痰汤中半夏宜用清半夏，半夏生品毒性较强，清半夏减毒的同时化痰作用强，主治痰多咳嗽，长于燥湿化痰、降逆和中，儿童单日常用剂量以不超过8 g为宜。《本草汇言》云：“上气喘逆，苏子可以定喘而下气；痰火奔迫，苏子可以降火而清痰。”王老师善用紫苏子治疗哮喘，如配伍白果治疗虚哮，配伍地龙治疗实哮，配伍麻黄治疗寒哮，配伍射干治疗热哮，配伍椒目治疗久哮，配伍全蝎治疗哮喘频繁发作不止；配伍白前治疗寒喘，配伍前胡治疗热喘，配伍款冬花治疗虚喘，配伍五味子治疗久喘，配伍葶苈子、茯苓治疗心源性哮喘。王老师遵万全《片玉心书·哮喘门》中治疗哮喘“轻者用五虎汤一帖，重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法，若要断根，常服五圣丹，外用灸法”的观点，认为缓解期后患儿症状虽已消失，病情稳定，但并未痊愈，应属稳定期阶段。此期患儿可出现过敏、体虚易感冒、面色苍白、神疲乏力等表现。CARAS经发作期和缓解期后，损肺耗肾伤脾，致正气亏虚，卫表不固，易感外邪，引动伏痰，则疾病可复发。故此期以本虚为主，常见肺、脾、肾亏虚，关键病机为正虚不固、伏痰蕴肺。王老师认为，CARAS症状可止，但根难除，治应兼防，防以固本，提出益气抑痰、固本防哮之法。“痰”贯穿CARAS疾病始终，既是诱发因素，又是病理产物，CARAS稳定期仍有伏痰，痰不除则病难愈。《医学集成》云：“痰虽生于脾胃，其实由肾阳虚损……而痰成矣”，提示治疗伏痰在于脾、肾，另痰可随气游窜机体，气顺则痰消，补益脾肾有助于益气抑痰。临证自拟固哮方，药物组成：黄芪20 g、白术15 g、灵芝6 g、佛手10 g、百合20 g、玉竹20 g、大枣10 g。方中黄芪、白术取玉屏风散之意，补益肺脾，益气固表；灵芝为治本之佳品，功善补虚固本，可益肺气、健脾气、补肾气，现代药理研究表明其可调节机体免疫功能，增强免疫力[11]；玉竹、百合养阴润肺，大枣补中益气，佛手行气化痰。诸药相伍，使肺气固、脾气健、肾气纳、伏痰消，功在固本防复。临证可视肺、脾、肾与阴阳气血之不足以疗其虚，气虚者加五味子、太子参补气益气，血虚者加熟地黄、当归补血养血，阴虚者加沙参、麦冬滋阴生津，阳虚者加附子、肉桂温补阳气，自汗气短、畏风易感冒等偏于肺虚者加山药、阿胶、蛤蚧补肺纳气，纳呆便溏、少气懒言等偏于脾虚者加黄精、茯苓健脾益气，肢酸无力、体虚神疲等偏于肾虚者加补骨脂、女贞子、海螵蛸益肾固精。王老师还将冬虫夏草用于儿童CARAS稳定期的治疗，取冬虫夏草甘平和缓之性，意在徐补肺肾，平调阴阳，以补虚扶正。常每年选择2个月运用冬虫夏草调补脏腑，将冬虫夏草5 g研磨混匀，每天冲水100 ml代茶饮，不拘时服，连续服用1个月，间隔6个月后再连续服用1个月。此外，患儿经治疗好转而停用固哮方后，可予益气固本胶囊调护以巩固疗效。益气固本胶囊为吉林省中医院院内制剂（每粒0.25 g，每盒24粒），由冬虫夏草、黄芪、玉竹、五味子、补骨脂、何首乌、女贞子、山药、太子参、牡蛎、熟地黄、海螵蛸、佛手、大枣组成，具有益气养阴、固肾健脾的功效。具体用法为2岁以下每次1粒、2～3岁每次2粒、3～4岁每次3粒、4～5岁每次4粒、5岁及以上每次5粒，每天3次口服，1个月为1个疗程，可连续治疗2个疗程。患儿，女，4岁，2018年11月21日初诊。主诉：间断性咳嗽、喷嚏、喘息1个月余。患儿1个月前无明显诱因出现咳嗽，晨起喷嚏，运动后喘息，家长自行给予糖皮质激素雾化后好转，后上述症状间断发作。患儿过敏性鼻炎、支气管哮喘病史1年，平素口服孟鲁司特钠咀嚼片每日1次、每次4 mg治疗。刻下症见：频繁阵发性剧烈咳嗽、每日10余次、夜间明显，白黏痰量少、难以咯出，晨起喷嚏、流清涕，运动后易喘息气促，纳差，夜寐时有咳醒、喜俯卧、寐中易动，小便可，大便干、每日一行；舌红、苔白腻，脉缓。查体：鼻黏膜苍白、水肿，可见水样涕，咽红，扁桃体未见明显肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在呼气相哮鸣音。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，鼻黏膜激发试验阳性。西医诊断：过敏性鼻炎-哮喘综合征；中医诊断：鼻鼽、哮病发作期（外寒内热证）。治以散寒清热、通鼻止哮，予鼻哮汤加减。处方：细辛1 g，全蝎2 g，紫苏子15 g，地龙15 g，射干15 g，黄芩15 g，白鲜皮15 g，白屈菜8 g，前胡15 g，川芎15 g，苦杏仁4 g。4剂，2日1剂，水煎分早、中、晚3次口服。嘱停用孟鲁司特钠咀嚼片等西药治疗。2018年11月28日二诊：患儿咳嗽明显减轻，咳势较轻、每日3～5次，夜间咳嗽好转，稀白痰量多易咯，偶有晨起喷嚏、流涕，偶有运动后喘息，纳可，夜寐尚安，大便略干、每日一行；舌淡、苔薄白，脉沉迟。中医诊断：鼻鼽、哮病缓解期（正虚痰盛证）；治以理肺化痰、补肾健脾，予哮痰汤加减。处方：芡实10 g，清半夏6 g，茯苓15 g，山药15 g，桔梗15 g，橘红15 g，枳实10 g，川贝母3 g，通草6 g，北沙参10 g，瓜蒌10 g。4剂，2日1剂，煎服法同前。2018年12月5日三诊：患儿咳嗽、咯痰、喷嚏、流涕、喘息等症基本消失，无明显不适症状，纳可，夜寐安，大便质软、每日一行；舌淡、苔薄白，脉缓。中医诊断：鼻鼽、哮病稳定期（气虚不固证）；治以益气抑痰、固本防哮，予固哮方。处方：黄芪15 g，白术12 g，灵芝6 g，佛手8 g，百合15 g，玉竹15 g，大枣8 g。4剂，2日1剂，煎服法同前。另嘱患儿家长于2018年12月12日开始以三诊方加枸杞子15 g继服11剂后停中药汤剂；之后继服益气固本胶囊（吉林省中医院院内制剂，每粒0.25 g、每盒24粒）每次4粒，每日3次，连服14天后停药。按语：本例患儿有过敏性鼻炎、支气管哮喘病史，此次咳嗽、喷嚏、喘息间断发作，结合实验室检查，符合CARAS诊断。初诊时处于疾病发作期，患儿肺脏娇嫩，易感风寒邪气致肺失宣降、鼻窍不利，故见咳嗽、喷嚏、流清涕；脾常不足，易为饮食所伤致脾胃积热，热邪与外寒相合，引动伏痰而见喘息气促、痰黏量少难咯；纳差、夜寐中易动、大便干、舌红、苔白腻亦为脾胃积热之表现。辨证符合外寒内热证，方予鼻哮汤加减散寒清热、通鼻止哮。患儿以咳嗽、喘促为主症，咳嗽频繁剧烈，故以苦杏仁、前胡易鼻哮汤原方中宣肺解表之麻黄，肃降肺逆之气，增强化痰止咳平喘之功；川芎为血中气药，功善行气、活血、祛风，其性辛温升散可利肺散邪，与鼻哮汤原方中地龙配伍增强止咳平喘之功，故以川芎易原方中徐长卿；鼻炎症状尚轻，故去原方中利鼻通窍之苍耳子、辛夷。二诊时患儿咳嗽、喘息明显改善，但痰多稀白、脉沉迟，提示正气已虚但邪去而未尽，属缓解期正虚痰盛证，宜以治痰为要，调理肺、脾、肾三脏，故予哮痰汤加减。患儿痰多而咳嗽、喘息减轻，去哮痰汤原方中地龙、紫苏子以减轻止咳平喘之力；因橘红温燥之力强于陈皮，故以橘红易原方中陈皮增强燥湿化痰之力，并配伍川贝母、北沙参润肺化痰。患儿仍大便略干，改原方中枳壳为枳实增强破气导滞通便之力，加瓜蒌润肠通便，使下不伤阴；仍有喷嚏、流涕，加通草利鼻通窍。三诊时患者诸症皆消，处于稳定期，舌脉提示气虚不固，病机属正虚不固、伏痰蕴肺。此时为除“根”阶段，宜除伏痰、复正气，故予固哮方益气抑痰、固本防哮，以益气固本胶囊固本扶正、巩固疗效，达到防治CARAS、减少复发之目的。治疗全程注重肺鼻同调，根据疾病发展变化分期而治，同时根据鼻鼽与哮病之症状表现，在治疗上有所侧重，以咳、喘为主症时偏于止咳平喘，以痰多为主症时偏于化痰，整体把控，随症治之，病情稳定时亦不忘固本防复，方能达到治病求本的目的。[1] TOGIAS A. 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