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STEP试验为中国老年高血压患者强化降压治疗提供了更多的有效性及安全性证据。 强化降低收缩压（SBP）的应用越来越多；然而，其对心脏重塑的影响尚不完全清楚。2023年6月，中国学者发表在《Hypertension》的对STEP试验数据的二次分析表明，强化降压可延缓老年高血压患者左心室肥厚（LVH）进展。 高血压是世界范围内心血管疾病的主要风险因素，左心室是血压升高引起的终末器官损伤的主要靶点。后负荷的长期增加会导致心肌增大、肥厚和心脏重塑，尽管最初有益，但会造成高血压病程中某个时刻心功能的下降。LVH是心肌损伤的关键生物标志物，也是心血管事件和死亡的先兆。 成功的降压治疗可以限制LVH并改善临床预后。然而，LVH通常发生在接受标准血压控制的患者身上。新出现的证据表明，正常高血压（定义为SBP为120～139 mmHg或舒张压为80～89 mmHg）患者的左心室结构和几何形状发生了早期变化，这表明强化降压策略或能更好地预防心脏肥厚。到目前为止，3项随机对照试验一致报告了强化SBP降低对LVH发生率的有利效果。 然而，在亚洲人群（在高血压的背景下，心脏重构不那么显著）中，这种影响的证据仍然缺乏。值得注意的是，尽管LVH与不良结局密切相关，但其在强化降低SBP中的作用仍不清楚，LVH是否介导与强化SBP相关的心血管获益值得进一步探讨。 发表在《Hypertension》的STEP试验的二次分析，旨在确定在强化降低SBP的情况下LVH的变化。 将7141名老年高血压患者随机分配至强化治疗组（SBP目标，110～130 mmHg）或标准治疗组（130～150 mmHg）。根据标准12导联心电图Peguero-Lo Presti标准定义LVH。 在基线时，LVH的患病率（16.6% vs 16.5%）和Peguero-Lo Presti平均值（1811 vs 1808μV）在治疗组之间相当。在3.24年的中位随访期间，强化降低SBP与新发LVH发生风险显著降低（风险比，0.76[95% CI，0.66～0.89]；P=0.001）和Peguero-Lo Presti指数平均值进展减慢-23.47μV/y（95% CI，-34.93～-12.01；P=0.000）相关。然而，基线LVH的回归率无显著差异。 值得注意的是，在将LVH作为时变协变量（风险比，0.76[95% CI，0.59～0.97]）进行调整后，强化降低SBP对心血管事件的有益作用（风险比：0.75[95% CI，0.59-0.97]）未显著减弱。 在老年高血压患者中，强化降低SBP可防止LVH进展，然而，这种有利的结果不能解释与强化降低SBP相关的心血管事件大部分减少的原因。 对STEP试验数据进行的二次分析，调查了强化降低SBP（vs标准）对LVH发生率的影响，以及这种影响是否解释了既往无卒中老年患者（60～80岁）强化降低SBP的心血管获益。关键结果如下：（1）与标准降压相比，强化降压显著降低了基线时无LVH患者新发LVH的风险；（2）Peguero-Lo Presti指数值在强化降压组中的进展明显慢于标准降压；（3）强化降低SBP对LVH的有利作用不能解释心血管事件大部分减少的原因。 LVH是对由高血压引起的后负荷增加而导致的心室排空阻抗增加的适应性反应。最近的研究报告，血压在正常高值的患者LVH的发生率高于血压正常者。因此，早期加强LVH预防至关重要。3项随机试验研究了强化降低SBP对心肌肥厚的作用。在Controllo della Pressione Arteriosa Sistolica试验中，将SBP降至＜130 mmHg（vs ＜140 mmHg）可使非糖尿病患者发生ECG确诊的LVH风险降低39%。 在ACCORD试验中，与糖尿病患者标准SBP治疗（＜140 mmHg）相比，强化SBP治疗（目标＜120 mmHg）使LVH风险降低39%。SPRINT（收缩压干预试验）发现，在心血管风险高但无糖尿病的患者中，与标准SBP降低（＜140 mmHg）相比，强化降低SBP（至＜120 mmHg）与发生新LVH的风险降低46%相关。 与上述发现一致，该研究还表明，接受强化降压的老年高血压患者（收缩压目标，110～＜130 mmHg）新发LVH的风险低于接受标准降压的患者（130～＜150 mmHg）。然而，治疗组之间现有LVH的消退无显著性差异。 总的来说，考虑到高血压靶器官损伤一旦进展到较晚阶段就很难逆转，特别是在真实世界中，这些结果提示，应尽快启动积极的降压治疗，以最佳方式控制血压并预防靶器官损伤。 （选题审校：吴紫阳 编辑：丁好奇） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Hypertension. 2023 Jun 1. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20732. Intensive Blood Pressure Lowering Improves Left Ventricular Hypertrophy in Older Patients with Hypertension: The STEP Trial https://pubmed.ncbi.nlm./37259845/ |
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