一天,医生发来两张报告单(如下图 1~2),问我们:「白细胞、 C-反应蛋白、白介素都是正常的,降钙素原这么高,考不考虑试验误差?」 我们查看报告示:白细胞(WBC)7.15x10^9/L,超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)1.27 mg/L,白介素 6(IL6)4.32 pg/mL,均在正常范围内,但是降钙素原(PCT)>100 ng/mL,超出检测范围,难道真的是我们的检测误差造成的? 为弄清原因,我们回复临床医生,我们实验室自己先复核一遍结果后再反馈。于是,立即找到当天的血样查看血样外观完性状良好,无黄疸、脂血及溶血等情况,也无纤维蛋白丝等挂壁现象(如图 3)。 随即进行样本重复检测,经过重复检测,结果与之前一致,PCT 仍然是 >100 ng/mL,IL6 结果也仍然正常,血常规及 CRP 复核后结果与第一次一致,均在正常范围内。 那到底是什么导致这种矛盾的结果呢?PCT、IL6、CRP 为临床常用炎症三剑客,通常三者升高较一致,即使不一致也不至于相差如此大。我们初步怀疑是不是检测方法学的敏感性导致,带着疑惑,我查阅了一些资料,研究表明[1-2],输液过程中同侧抽血、标本溶血、脂血以及标本带有抗凝剂均对 PCT 检测有明显影响,但是根据我们的观察发现患者的血样本采集是合格的,基本排除了检验前的误差。 那还有哪些原因会导致 PCT 异常升高,大于检测上限呢?一位老师曾经说过,试剂说明书可以解决临床检测中 90% 以上的疑难问题,于是,立即去寻找试剂盒的说明书,顺藤摸瓜,根据说明书上的干扰因素一个个排除,最终还真找到了影响检测的背后「真凶」。 如图 4 所示,试剂说明书上有写,除感染外,以下情况也会出现 PCT 升高。 1. 长时间或者重度心脏休克 2. 长期的器官重度不规则灌注 3. 小细胞肺癌或者甲状腺髓质 C 细胞肿瘤 4. 大面积外伤早期、外科手术和严重烧伤 5. 炎症细胞因子刺激和释放治疗 6. 新生儿(出生后 48 小时内) 因此,作为诊断指标,必须结合患者病史,临床检验和其他临床资料来综合评估检测结果。我们进一步询问病史,发现患者是肺部肿瘤病人,根据 CT 检测结果提示肺部占位性病变,提示可能为肺癌。后续的检测也指向小细胞肺癌。 那么我们再来看看什么情况下,PCT、IL6、WBC、CRP 不能同步升高或升高不一致,临床怎么又该如何解读? 01 PCT 是降钙素的前体,健康人群中水平很低,一般小于 0.1 ng/mL。在受到炎性反应刺激后,主要由肝脏巨噬细胞、单核细胞、肺脏和肠道组织淋巴细胞以及神经内分泌细胞分泌,选择性地对细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应,2012 年中国的专家共识,《降钙素原急诊临床应用的专家共识》[3],建议将 PCT 作为诊断脓毒症和识别严重细菌感染的生物标志物。 PCT 在细菌感染后 4 h 即可测出,6 h 内急剧上升,并在 6~24 h 内维持高水平,水平高低与感染的严重程度呈正相关。 PCT 升高一定是细菌感染吗? 使用单克隆抗体、多克隆抗体等药物,以及超常规剂量使用万古霉素、亚胺培南、头孢噻肟、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等药物时,常会导致 PCT 的非特异性升高。 非感染性疾病,某些肿瘤如小细胞肺癌或者甲状腺髓质 C 细胞肿瘤、胰腺炎、缺血性肠病、肺水肿、严重创伤、手术、热休克、终末期肾病等,也可以导致 PCT 升高。因此如果出现 PCT 升高,但与临床不符时,需要首先排除这些非特异因素。 02 IL-6 由纤维母细胞、单核 / 巨噬细胞、T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞等分泌的一种细胞因子,参与机体各种生物学过程的促炎和抗炎作用。 机体发生细菌感染后,IL-6 迅速升高,可介导肝脏急性期反应,诱导 CRP 和 PCT 的产生,且感染发生 2 h 后 IL-6 即可达到高峰,因此可用来辅助急性感染的早期诊断。另外,IL-6 的半衰期要短于 CRP 和 PCT,能更快的反映抗感染治疗效果。依据专家共识[4] 建议, IL-6 可用于评价感染严重程度和判断预后,当 IL-6 > 1000 μg/L 时提示预后不良。动态观察还有助于了解感染进展和对治疗的效果。 03 WBC
当严重感染时,WBC 反而降低;同时,非感染因素刺激细胞因子和粒细胞集落刺激因子大量释放,如病毒性感染流行性乙型脑炎、流行性出血热,也可以引起 WBC 升高,故其准确度较低。 04 CRP 是肝脏产生的一种非特异性的急性时相反应蛋白,细菌感染 6-12 h 开始升高,24~48 h 到达最高峰,敏感性优于 WBC。但是,CRP 对诊断细菌感染的特异度不高,在某些病毒性感染如传染性单核细胞增多症、外科手术术后、自身免疫性疾病(如风湿热、系统性红斑狼疮等)、心血管系统疾病、恶性肿瘤等,CRP 也可明显升高,因此容易造成误诊。 05 PCT、IL6、CRP 之间出现的先后时间关系 当感染和炎症发生后,白介素 6 率先生成,并在产生后诱导降钙素原和 C 反应蛋白升高;细菌感染后白介素 6 迅速升高,PCT 在 2 h 后升高,而 CRP 在 6 h 后才升高,WBC 则介于 PCT 和 CRP 之间,而且特异性也较差。 PCT、白介素 6、CRP 相比,白介素 6 的敏感性优于 PCT 和 CRP,但它的特异性不如 PCT,因此,需要联合检测才可以优势互补。 因此,才会出现前文的 PCT 一路「狂飙」,而 CPR、WBC、IL6 保持正常,临床医生需要结合患者病史、症状体征、以及经其他影像学检查、病理学检查手段联合应用,综合分析,才能正确的诊断疾病。
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