经典 | 腹腔镜气腹针穿刺技巧

导读

Veress气腹针穿刺法历史悠久，自1938年匈牙利外科医师Janos Veress发明Veress气腹针以来，Veress气腹针闭合法穿刺气腹就备受推崇，目前已成为腹腔镜手术中外科界经典采用的方法之一。

气腹针

图为联合微创unimicro一次性气腹针

Veress气腹针顾名思义就是用来形成气腹。

气腹针是针状结构，一端的后面有个阀门，进行气腹操作时二氧化碳钢瓶的气体管就接在这里，气腹针的尖端并不是非常尖锐，而是钝性的，这是个非常优秀的设计，可以保护术者或者护士等需要进行操作的人。

虽然气腹针是钝性的，但当用它接触皮肤并用力往下扎时，针就会弹出，形成一支穿刺针，这样只要接触皮肤后再用力，针就会弹出并慢慢刺透皮肤、肌肉层及浆膜层，然后到达腹腔，这个操作如果有经验就可以凭手感判断是否到达腹腔。

到达腹腔之后就要马上停止继续插入，因为腹腔的空间及间隙比较小，继续插入会伤及内脏，进入腹腔后就要接上气腹管进行通气。

术者或护士轻拍患者腹部，可以看到腹部有明显的鼓胀，等鼓胀到一定程度时就可以插入第一个Trocar，这就是气腹针的作用。

穿刺位置的选择

穿刺首先需要注意的是穿刺孔的选择。穿刺孔的选择取决于很多因素，比如子宫大小、手术范围、腹壁厚度及手术瘢痕等等。

1.如果是输卵管卵巢手术，可选择在脐孔处穿刺。

2.较大子宫的切除，巨大附件区囊肿手术或行淋巴结清扫时穿刺孔及镜头Trocar可在脐上4-6cm处置入；

3.如果患者不高，脐耻间距短，也需要选择脐上切口。

4.穿刺需要尽量避开手术瘢痕，避免损伤与腹壁粘连的肠管。

小技巧

气腹针的穿刺部位往往是安放第一个Trocar的部位，但这并非绝对。如果患者肥胖、皮肤松弛，且手术需要镜头Trocar置于脐上时，很可能发生气腹针完全进入后仍不能到达腹腔的情况。此时除了更换更长的气腹针外，另一可行的办法是在脐孔处进气腹针，此处全腹最薄，几乎无脂肪组织，容易进腹。进气达到设定腹压后，在脐上位置进行镜头Trocar的置入，此时由于腹压向外支撑腹壁脂肪，Trocar相对容易进入。

气腹针置入方法

小提示

确定好穿刺部位准备切开皮肤之前，别忘了消毒肚脐。忽视这一点，等你碰到一个肚脐切口老是长不好，甚至感染化脓的，那代价就太大了。最好用小棉签蘸碘伏清洗肚脐2-3遍，仔细清除里面的积垢。

拿到气腹针之后的一个重要动作就是检查气腹针的弹簧是否正常工作，把这个动作形成习惯刻进脑海里。

小方法    

手劲大的可以在切开皮肤之后直接用左手抓起腹壁，右手持针插入腹腔。

笔者常用的办法是用两把皮钳夹持穿刺口左右两侧皮肤用力上提，使腹壁远离肠管和网膜。然后用小尖刀在穿刺部位作一8-10mm大小切口。主刀左手上提巾钳，右手执笔式（毛笔）夹持气腹针针柄，手腕贴近腹壁作支撑，缓慢将气腹针垂直穿入腹腔。穿入过程中通常会有两次突破感，分别是气腹针穿过腹壁筋膜和腹膜时产生。如果腹膜松软弹性差，第二次突破感往往不明显。

判断气腹针是否进入腹腔

1. 穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。

2. Veress针进入腹腔后，其针尾连接含生理盐水的小针筒，由于腹腔内负压，则针筒内的生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒内液平面顺利下降。

3. Veress针末端接上co2导管接头，提起腹壁，co2压力表堵在负压范围内。

对已进入一定的深度，因没有明显的突破感或其他原因，而不能确定Veress气腹针是否进入腹腔时，可利用如下一些方法进行判断。

❒ 注射器抽吸试验（aspiration test）：气腹针连接装有生理盐水的注射器，先回抽，回抽无血、肠液后，再注水5～10 ml，若注入容易且不能回抽，或仅能回抽极少量盐水表明针尖位置正确；否则，针尖的位置可能在腹壁间隙。如果回抽有血、肠液等吸出，为损伤肠管、血管；如果出血较多或涌血，应立即中转开腹。

❒ 滴水试验（drop test）：用不带针栓的注射器连接后注入生理盐水观察，或直接滴入数滴生理盐水于气腹针针尾，如负压将水吸入腹腔，即说明气腹针的位置正确。

❒ 初始充气试验（early insufflation test）：以上试验只能说明Veress气腹针穿刺进入了一个空腔，但是最终判断是否进入腹腔，初始充气试验应当受到广大初学者的重视。接通气腹机的注气管，设定压力后，开始以1 L/min的低流速充气。操作者应注意气腹机压力和流量的变化组合。

如果压力从低压逐渐匀速增至设定压力值，气体流速稳定，表明Veress气腹针正常穿刺入腹腔，可增大气体

来源：节选自《实用妇科腹腔镜手术学》