 每日晨读 肺部影像联盟创办七年有余 拥有粉丝10万余人，原创文章2800余篇 形成一个以肺部影像为主体医学公众号 “每日晨读”是具有特色的读片系列 各群的大咖每天都呈现找到“真相”的端倪 邀您共同体验联盟博大精深的专业内涵 感受“我为人人”的无私情怀   病例简介    
 精彩发言 张思雨～ 双肺多发大小不等结节，形态欠规则，考虑隐球菌？结核？GPA？鉴别转移(有甲状腺肿瘤，不知道良恶性) 方哲～ 左肺病灶一个多月复查明显增大，直边征，考虑感染性病变，结核或隐球 吴昊～ 左肺多发病灶，边缘有晕，局部平直，下叶最大病灶鬼脸征，考虑炎症，隐球菌 刘海玲～ 老年女性，左肺散在几枚斑片状磨玻璃病灶及小结节灶实性病灶，一个多月复查，病灶密度变实、范围扩大，左下病灶实性病灶增大明显，病灶有融合感，边缘局部可见平直，增强后病灶内可见血管影征。考虑感染性病变，隐球菌？ 姜文强～ 右肺上叶尖后端，舌段，基底段病灶，1个月后复查进展，增大，上叶病灶有条索，纤维化表现但周围ggo边界清楚，不排除腺癌可能。下叶舌段，基底段病灶收缩，GGO模糊，炎性病变特点。考虑炎性病变可能大，op 肉芽肿类，上肺腺带排 刘波～ 4-12到5-25病灶明显增大，常规考虑炎性结节，有糖耐量受损，可以考虑结核，隐球等，有甲状腺手术史在排除下转移 王江涛～ 考虑肉芽肿性炎，隐球菌感染可能，转移待排 刁胜林～ 炎性肉芽肿，结核，隐球菌。 李斌杰～ 多发结节，短期内增大，糖耐量受损，考虑隐球，鉴别结核 陈军～ 考虑肉芽肿性炎，结核、隐球都可以，结核＞隐球！ 王艳梅～ 双肺多发结节影，考虑炎性病变可能，隐球菌，结核 张丽宽～ 左肺多发结节，下叶见团块影，呈不规则型，短期复查明显增大，糖奶量受损，考虑炎性肉芽肿，隐球菌 万琦～ 晨读：考虑TB 张磊～ 老年女性，咳嗽咯痰，双肺多发粟栗性结节影，气道分布，边缘模糊，左肺下叶不规则肿块影，整体边缘平直，部分膨出，气管进到病灶内截断，不均匀明显强化，总体考虑感染性病变。 白光宇～ 左肺上叶磨玻璃结节，左肺下叶二个实性结节，边缘略模糊，一月余复查明显增大，边缘平直，有强化，左肺下叶较大结节见分叶、空洞，考虑炎性肉芽肿，鉴别腺癌 杨宏刚～ 晨读:老年，女性，反复咳嗽半年。左肺斑片影及结节影，结节边缘清晰，收缩感，内部支气管征，增强明显强化。考虑炎性肉芽肿，隐球，鉴别机化性肺炎 王秀仙～ 左肺多发结节，一个多月复查病灶明显增大，直边征，考虑炎性病变，结核？隐球？ 王飞～ 晨读病例，考虑肉芽肿性病变，隐球菌或结核感染可能。 何方李～ 左肺上叶磨玻璃结节，左肺下叶二个实性结节，边缘略模糊，一月余复查明显增大，边缘平直，有强化，左肺下叶较大结节见分叶、空洞，考虑炎性肉芽肿，结核，隐球菌，鉴别低毒力胞内菌、腺癌 曹永军～ 左肺多发结节，密度不均，边缘清晰，短期复查明显增大，考虑炎性肉芽肿，隐球菌，转移瘤 刘莲凤～ 晨读：双肺多发性结节病史，边缘收缩，一个月后复查增大，考虑炎性结节可能，隐球菌＞TB ＞甲状腺瘤 李利明～ 一月余增长太快，先考虑肉芽肿性炎可能，隐球或结核？鉴别肿瘤性病变 张延军～ 左肺下叶病灶一月时间明显增大，边缘平直、凹陷，考虑炎性，肉芽肿性病变? 陈学君～ 晨读考虑炎性肉芽肿，结核？隐球菌？ 王飞～ 晨读：女，65岁，反复咳嗽半年，再发加重2天。糖耐量受损病史，1月后出现。胸部CT：双肺多发大小不等结节，形态欠规则，部分聚合，支气管进入堵塞，考虑炎性肉芽肿，隐球菌？结核？鉴别转移。 张世晓～ 晨读：考虑PC 胡保朴～ 晨读考虑炎性肉芽肿，隐球 鉴别腺癌 谢加平～ 老年女性，慢性咳嗽史，治疗后再急性发作，左肺上、下叶外周结节，组织分布特点，下叶侧向融合斑块，边界清，强化明显，间隔一个月复查，病灶增大（肿瘤生长时间不符合），方向炎性肉芽肿，隐球，隐球荚膜抗原检查，其次与TB鉴别！左肺下叶经皮肺组织活检！ 解开谜团
专家分析
老年女性，半年咳嗽病史，有甲状腺肿瘤切除史，有糖耐量受损史，有住院治疗史，影像主要为左上肺GGO结节，左叶间裂旁结节和左下肺疑似囊腔样结节，一个多月后所有病灶变大，或变实，增强不均匀强化，腋窝淋巴结显示增多增大。 临床分析： 一、感染。 1、隐球，有糖耐量受损史，有住院治疗史，存在免疫缺陷和广谱抗生素使用史，影像上胸膜下沿长轴分布病灶，部分层面象鬼脸，支气管有的通畅。要考虑。 2、结核。复查只是病灶增大，没有新发病灶，没有树芽，不符合多形多态。可能小。 3、感染后机化，有反复半年病史，抗感染治疗，存在OP可能。 二，肿瘤。 1、甲状腺肿瘤转移，有病史，病灶1个多月生长快，下肺病灶疑似囊腔变实，符合。 2、原发或转移粘液腺癌，支气镜有粘液成分，影像结节边缘模糊，要考虑。 3、多中心腺癌，影像上表现要考虑到，但生长太快，可能较小。 下一步，查隐球荚膜抗原，穿刺活检。 三、非感染，非肿瘤，要考虑血管炎类病变。 每日学习 一、影像学诊断： CT具有极高对比分辨率，可显示细小病变并测定CT值，有利于肺结核定性诊断。同时CT可进行造影增强行动态观察，但CT图像因体积效应的影响，会使图像失真，高密度与低密度病灶相邻时可产生伪影。 由于CT具有一定电离辐射，特别是对儿童、孕妇等人群存在隐患，核磁共振成像(magnetic reso-nance imaging，MRI)因具有很好的组织分辨率及无电离辐射，近年来逐渐应用于肺结核诊断。 二、细菌学诊断： 从肺结核患者标本中检出MTB，特别是活菌，是肺结核诊断的金标准，临床常用方法有涂片镜检和培养。目前常用涂片法有萋一尼氏抗酸染色法(Ziehl— Nissl acid fast staining，Z—N法)和荧光染色法。目前临床上常用的结核培养包括改良的罗氏固体培养(Lowenstein—Jensen，L—J)和液体培养。 三、免疫学诊断： （1）结核菌素皮肤试验和EC皮试 结核菌素皮肤试验(TST)是临床上常用的免疫诊断方法，它是通过体内暴露于纯化蛋白衍生物(PPD)来检测机体是否感染结核的Ⅳ型超敏反应。 （2）γ一干扰素释放试验 γ一干扰素释放试验是近年来常用于诊断MTB感染的重要方法。人体感染MTB后，体内致敏T细胞再次受到特异性抗原刺激，会产生和分泌γ一干扰素可通过检测IFN一γ水平来了解机体是否感染结核。 四、分子生物学诊断： （1）超敏结核分枝杆菌和利福平耐药基因检测技术 结核分枝杆菌／利福平耐药实时荧光定量核酸扩增(简称X—pert MTB／RIF)是临床上常用于结核诊断及利福平耐药检测的分子检测技术，其敏感性高，痰或支气管肺泡灌洗液中仅需含5个纯化的MTB基因片段即能得到阳性结果，2h内可回报结果。 （2）基因芯片技术 Truenat MTB，Truenat MTB Plus和Truenat MTB—Rif Dx是一款基于芯片、微型实时PCR的结核检测技术，可在便携式Truelab平台上于1h内得到检测结果。2019年，该技术得到WHO技术认证及推荐，尤其推荐应用于结核高负担国家。 （3）线性探针技术 线性探针技术(1ine probe assay，LPA)基于多重PCR扩增心3|，扩增产物经化学变性后通过反向杂交与固化在试纸条上与探针杂交，进一步通过标记物介导的显色反应来判读结果。它除了可检测MTB核酸外，还可以同时检测异烟肼、利福平耐药，约1～2 天即回报结果，明显快于传统的结核培养。 （4）环介导等温扩增和逆转录一环介导等温扩增技术 环介导等温扩增(100p-mediated isothermal amplification，LAMP)是利用特殊设计的引物和具有链置换活性的Bst DNA聚合酶，在恒温条件下快速扩增DNA的新技术。逆转录一LAMP(RT—LAMP)和LAMP类似，只是其扩增模板为RNA且加入了逆转录酶及RNA抑制酶。 五、血清学检测 （1）中性粒细胞CD64指数 CD64是一种识别免疫球蛋白，可同时介导体液和细胞免疫，研究证实其对感染性疾病有早期诊断价值。 (2) 结核分枝杆菌核酸适配体 核酸适配体(Aptamer)又称适配子，是利用指数富集配体系统进化技术(systematic evolution of ligands by exponential enrichment，SELEX)从特定的随机寡核苷酸库中筛选出来的，能与靶物质特异性相互作用的单链核酸分子(可为DNA或RNA)，其 具有高特异性、高亲和力及可批量生产等特点，有“化学抗体”的美誉。 诊断结核病的临床检验手段，根据其基本原理，可以分为三类： 1、基于分枝杆菌特异性免疫记忆的检验，例如结核菌素试验、γ-干扰素释放试验和分枝杆菌抗体检测。 2、基于组织病理学的检验，例如抗酸染色法寻找标本中的分枝杆菌，和通过特异性的组织病理学表现（例如干酪样肉芽肿）来诊断活检标本中的活动性结核感染。 3、基于分子生物学的检验，例如商业化的核酸扩增-探针法平台（如赛沛公司的Xpert MTB/RIF技术、生物梅里埃公司的GenoType MTBDR技术），以及由专业医学检验室进行的核酸扩增-下一代测序检验。 引用： [1]刘敏,李德辉,董锡阳.肺结核诊断新进展[J].巴楚医学，2023,6(1):22-26.DOI:10.3969/j.issn.2096-6113.2023.01.007. [2]结核病临床检验手段分析-韩成钰 编辑：张健惠 李伟 审核：清茶
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