早筛早治，打响糖尿病患者的肾脏“保卫战”！

编者按

糖尿病是中国人群发生慢性肾脏病（CKD）的首要病因，我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病^[1]。及早筛查并干预糖尿病合并肾脏损害，可以延缓疾病进展，降低致残率和致死率。但是，CKD通常起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，容易错过早期诊治时机。实际上，近年来糖尿病肾脏疾病治疗取得重大进展，在糖尿病标准治疗的基础上及早采取新干预措施可显著延缓病情进展，这就更凸显出早期筛查及治疗的重大意义。

早筛早治，

延缓甚至逆转糖尿病肾脏病变进展

随着蛋白尿的增加，糖尿病患者进展为终末期肾病的风险显著增加^[2,3]；同时，蛋白尿还与心血管事件及死亡风险的增加密切相关^[1,5]。尿白蛋白肌酐比（UACR）可早期反映2型糖尿病（T2DM）患者早期肾脏结构和功能的病变，是T2DM合并CKD的早期筛查及干预的重要指标^[1]。有研究显示，UACR每降低30%，主要肾脏事件（终末期肾病、血清肌酐翻倍或肾脏死亡）风险可降低29%，因心衰住院及心血管死亡风险可降低14%^[4]。然而，由于疾病早期阶段缺乏症状，CKD的诊断具有较大挑战性。目前，诊断和确定CKD严重程度主要依赖于估算肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白尿（UACR）这两种评估指标；改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议结合eGFR和白蛋白尿来预测CKD预后（图1）^[5]。

图1. 根据GFR和UACR预测CKD患者预后

尽管国内外指南均强烈建议T2DM患者应每年进行eGFR和白蛋白尿检测，然而，临床实践中蛋白尿检测率并不理想，导致T2DM患者CKD风险被严重低估。中国一项大型登记研究显示，T2DM合并CKD患者人数众多，患病率为31.0%，知晓率偏低，仅为27.5%，筛查率为55.3%，临床实践和指南推荐之间仍有差距（图2）^[6]。无论是城市还是乡村，无论是三甲医院还是基层医院，都应该重视糖尿病肾脏疾病的早期筛查，并且落实到行动中去。早筛早治，最大限度地延缓甚至逆转糖尿病肾脏病变进展。

图2. 中国大型登记研究T2DM合并CKD的患病率、知晓率和筛查率

多管齐下，

防治糖尿病肾脏疾病需综合管理

如何才能做好糖尿病肾脏疾病的防治呢？除了早期筛查，多管齐下的综合管理是防治糖尿病肾脏疾病的有效手段。

1

生活方式干预^[7]

改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入（<6 g/d）、控制体重等，有利于减缓肾病进展，保护肾功能。在总热量控制方面，每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重。对于非透析的肾病患者，蛋白质摄入大约应为0.8 g/kg/d，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。注意避免高蛋白饮食（>1.3 g/kg/d），控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于肾病的防治。推荐每周进行5次、每次30分钟与心肺功能相匹配的运动。

2

控制血糖

多项大规模前瞻性随机对照临床研究已显示，无论在T1DM还是T2DM患者中，严格降糖治疗均能延缓肾病的发生和进展^[8,9]。血糖控制应遵循个体化原则，一般非妊娠成年T2DM患者糖化血红蛋白（HbA_1c）控制目标为<7%，eGFR<60 ml/min/1.73m²者HbA_1c≤8%^[9]。

3

控制血压^[1,7]

严格控制高血压能明显减少糖尿病肾脏疾病的发生及发展。非妊娠成年糖尿病患者血压应控制在140/90 mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg以下可能获益更多。对于糖尿病合并肾脏疾病的患者，如伴高血压，推荐采用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，不仅可减少心血管事件，而且能延缓肾病进展。

4

纠正血脂异常^[7]

心血管疾病增加CKD患者死亡风险，而血脂是心血管疾病的可控危险因素。选择他汀类等调脂药物治疗时，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为次要目标。有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR<60 ml/min/1.73m²等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L。此外，重视血糖、血压和血脂等代谢指标的评估，保持平稳心态、使用部分中药制剂对于糖尿病肾脏疾病的防治也有一定作用。

重视新型降糖药物对肾脏的保护作用

自2001年RENNAL研究和IDNT研究证实ACEI/ARB的肾脏保护作用之后，近20年没有发现延缓CKD的治疗手段。随着新型降糖药物的问世，各项大型临床研究不断公布，使原本肩负降糖任务的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，承担起保护心肾的重大使命。国内外指南/共识^[10,11]推荐，对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证，都应加用SGLT-2抑制剂；若患者不能使用SGLT-2抑制剂，建议选择联合具有肾脏获益证据的GLP‐1受体激动剂。

总结

糖尿病伴发肾脏疾病在临床较为常见，但筛查及诊断率较低。尽早筛查、尽早治疗，可以延缓糖尿病肾脏疾病的发生和发展。在生活方式干预的基础上，控制血糖、血压、血脂等多重危险因素，有助于防治糖尿病肾脏疾病，对于已确诊CKD的T2DM患者，还可选择SGLT-2抑制剂等具有肾脏保护作用的降糖药物。

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的，审批编号：CN-120022 有效期至：2023-11-6

参考文献

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1. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.

2. Duan J, et al. Sci Rep. 2019; 9(1): 10408.

3. Fox CS, et al. Lancet. 2012; 380(9854): 1662-1673.

4. Oshima M, et al. J Am Soc Nephrol. 2020; 31(12): 2925-2936.

5. KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1-150.

6. The Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes in China. Poster presented at 2023 ADA Scientific Sessions, 1373-P.

7. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志. 2019; 11(1): 15-28.

8. DCCT/EDIC research group. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(10): 793-800.

9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 837-853.

10. 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会.中华糖尿病杂志. 2020; 12(6): 369-381.

11. American Diabetes Association. Diabetes Care. 44(Suppl 1): S111-S124.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）