病机十九条讲解（十九）：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热

前言：病机十九条是原文前述“审察病机，无失气宜”精神在临床中如何具体运用的举例。在举例中，不但指出了临床常见的一些病症的定位与定性问题，同时也指出了辨证论治的步骤和方法问题，十分重要。

“呕”，即呕吐。“吐酸”，即吐酸水。“暴注”，即暴发性腹泻。张介宾注：“暴注，卒暴注泄也。”“下迫”，即里急后重。张介宾注：“下迫，后重里急迫痛也。”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”一句，直译之，即呕吐泛酸而同时合并暴发性腹痛、腹泻、里急后重等症者，即属热证。

为什么“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”？

这是因为胃热可以使胃气上逆而发生呕吐。肝热可以出现反酸。“暴注下迫”，多为大肠湿热下注，正气驱邪外出之象。刘河间注：“故吐呕吐酸者，胃鬲热甚，则郁滞于气，物不化而为酸也。……暴注者，是注泄也，乃肠胃热而传化失常，经所谓清气在下则生飧泄，下迫者，后重里急，仓迫急痛也。”（《素问病机气宜保命集》）所以原文谓“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”

这一段也是就如何对“呕吐反酸”进行鉴别诊断而言。因为呕吐反酸不都是热证。由于脾胃虚寒而出现呕吐反酸的，临床上并不少见。关于这方面张介宾在《类经》中注释颇为精详，读后爱不忍释，兹转录原注以飨读者。

张注云：“河间曰：胃膈热甚则为呕，火气炎上之象也，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。暴注，卒暴注泄也，肠胃热甚而传化失常，火性疾速，故如是也。下迫，后重里急迫痛也，火性急速而能燥物故也。是皆就热为言耳。不知此云皆属于热者，言热化之本也，至于阴阳盛衰，则变如冰炭，胡可偏执为论。如举痛论曰：寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。至真要大论曰：太阳司天，民病呕血善噫；太阳之复，心胃生寒，胸中不和，唾出清水，乃为哕噫；太阳之胜，寒入下焦，传为濡泄之类，是皆寒胜之为病也。又如岁木太过，民病飧泄肠鸣，反胁痛而吐甚；发生之纪，其病吐利之类，是皆木邪乘土，脾虚病也。又如岁土不及，民病飧泄霍乱；土郁之发，为呕吐注下；太阴所至为霍乱吐下之类，是皆湿胜为邪，脾家本病，有湿多成热者，有寒湿同气者，湿热宜清，寒湿宜温，无失气宜，此之谓也。至于吐酸一证，在本节则明言属热，又如少阳之胜为呕酸，亦相火证也，此外别无因寒之说，惟东垣曰：呕吐酸水，甚则酸水浸其心，其次则吐出酸水，令上下酸涩不能相对，以大辛热剂疗之必减酸味者，收气也，西方肺金旺也。寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，以泻肺之实，若以河间病机之法作热攻之者，误矣。盖杂病酸心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治之乎？此东垣之说，独得前人之未发也。又丹溪曰：或问：吞酸素问明以为热，东垣又以为寒何也？曰：素问言热者，言其本也，东垣言寒者言其末也。但东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实；又谓寒药不可以治酸，而用安胃汤，加减二陈汤，俱犯丁香，且无治热湿郁积之法，为未合经意。余尝治吞酸，用黄连茱萸各制炒，随时令迭为佐使，苍术茯苓为辅，汤浸蒸饼为小丸吞之，仍教以粝食蔬果自养，则病亦安。此又二公之说有不一也。若以愚见评之，则吞酸虽有寒热，但属寒者多，属热者少，故在东垣则全用温药，在丹溪虽用黄连而亦不免茱萸苍术之类，其义可知。盖凡留中焦，郁久成积，湿多生热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也，当用丹溪之法；若客寒犯胃，顷刻成酸，本非郁热之谓，明是寒气，若用清凉，岂其所宜？又若饮食或有失节，及无故而为吞酸嗳腐等证，此以木味为邪，肝乘脾也，脾之不化，火之衰也，得热则行，非寒而何？欲不温中，岂可得乎？故余愿为东垣之左袒而特意表出之。欲人之视此者，不可概由于实热。”

张氏这一段议论十分精彩，也完全符合《内经》原意。不过张氏论述中认为“吐酸”一症，《内经》中只言为热，“别无因寒之说”，认为“东垣之说，独得前人之未发”，未免有失《内经》原旨。仅以运气七篇而言，《五常政大论》所述“三气之纪”中，“敷和之纪”为木之平气，曰“其味酸”；“发生之纪”为木运太过，曰“其味酸甘平”；“委和之纪”为木运不及，曰“其味酸辛”。平气、太过、不及均其味酸，木之太过属于温热，而木之不及则属于寒凉了。就人体来讲，肝气太过与不及均可出现泛酸，泛酸既可由于温热，亦可由于寒凉。可见《内经》认为肝气不及的情况下也可以出现吐酸现象。本条中也明确指出“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，这也就是说，呕吐吞酸只有在合并“暴注下迫”的情况下才是热证。

本节精神在于说明只有在呕吐吞酸的同时还合并有其它实热证者，才可迳直确诊为热证。《内经》并没有说凡属“诸呕吐酸，皆属于热”。由于如此，所以我们认为张氏之论确属精采，高出一般、但对十九条原文也还有未尽理解之处，是为美中不足。

本文选自方药中、许家松著《黄帝内经素问运气七篇讲解》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除

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