ECMO管理期间遇到的一些问题-1

1. ECMO抖管，流量低值持续报警，怎么办？

抖管是由泵速和泵的血液供应之间的供需不匹配引起的。泵产生负压并试图将患者的血液“吸入”到回路中。如果没有足够的血液流入回路，那么相对于大气的负压会导致回路扭曲和拉直。

暂时降低泵速及流量，直到抖管消失。根据给定的临床情况（例如晶体液、白蛋白或血液制品）进行静脉推注。恢复泵速并查看抖管是否仍然存在。

尽管给予了液体，但持续的抖管应该引起以下怀疑：1）引流管扭结或位置不当，导致静脉塌陷或“贴壁”；这可以通过 X 射线或超声心动图来识别。2)这在 Avalon 导管中尤其常见，因为流量对位置非常敏感，而且很容易颤动。3)腹内压升高。4)胸内压升高。5)出血等情况。

无论是 VA 还是 VV，如果流量意外下降，则需要立即解决，因为：低流量会导致回路中的凝血，同时低流量通常表示需要紧急解决的情况。

如果遇到低流量，确保泵速处于目标范围。检查电路是否有扭结或阻塞。检查膜是否有大凝块。检查套管部位是否在位。检查电路是否有颤振，并评估患者是否存在血管内容量不足情况。如果认为患者可能有容量不足，应尝试快速补液。如果上述措施不能解决问题，则需要紧急咨询手术团队。同时可通过胸部 X 线或床旁超声检查套管位置。如果患者进行了中心插管，那么超声心动图还可帮助排除是否存在中心阻塞的情况。

如果出现以下情况，请考虑尝试增加流量：有低氧血症的迹象，例如 SpO2 降低、PaO2 降低。有组织灌注减少的迹象，例如乳酸升高、尿量减少（仅限 VA ECMO）。

如果出现以下情况，请考虑尝试减少流量：患者的内在氧合能力正在恢复。患者的心脏功能正在恢复（仅限 VA ECMO）。有明显溶血，泵速高于 4500 RPM。有明显的颤动并且流速不稳定。

2.ECMO管理过程中的抗凝目标是什么？

尽管抗凝策略存在差异，但管理的主要原则是相同的：除非出现无法控制的危及生命的出血，否则每位接受 ECMO 的患者都应进行抗凝治疗。抗凝剂常用普通肝素、比伐卢定、阿加曲班。抗凝的充分性通过 aPTT 水平来衡量。APTT的目标取决于几个因素，但总的目标 aPTT 为 45 至 60 秒，期间需要密切监测出血、凝血、血栓等情况，根据个体化进行调节。对于最近接受过外科手术的患者，目标也是 45 到 60 秒，但参数更严格。针对 DVT 或 PE 进行治疗性抗凝治疗的人进行比较， aPTT 目标通常为 65-80 秒。流量越低，患者血液凝结的趋势就越高。评估抗凝充分性的最佳方法是寻找氧合器上的凝块。

3.插管如何定位？

VA ECMO 外周插管：静脉引流套管通常放置在股骨上，位于 IVC 近端。动脉插管应通过股动脉置入，并在肾动脉水平以下进入腹主动脉，远端灌注应置于股动脉远端。可以通过胸腹部X 线、经胸超声心动图、经食道超声心动图以确定位置。VV ECMO 双插管：引流套管通常放置在股静脉中，尖端应位于近端 IVC 中。如果套管放置得太远，则流量可能会因 IVC 塌陷而受到限制。右侧颈内静脉导管应位于 SVC 近端。

以下的X线以及超声显示的位置是否合适呢？

X线

超声：

4.ECMO期间低氧血症如何处置？

VA-ECMO期间：从右侧桡动脉或肱动脉管线抽取动脉血气。期间出现低氧血症的原因多为患者肺部的血液氧合不足；吹扫气中吸入的氧气比例不足以为泵中的血液充氧；氧合器出现故障，无法向回路中的血液输送氧气，如果怀疑氧合器发生故障，则应采用膜前和膜后血气测量 PO2。膜前气体类似于混合静脉血氧饱和度，PO2 通常为 40-60 mmHg。膜后气体的 PaO2 应该很高，在 350-500 mmHg 的范围内，任何较低的值都应该引起氧合器故障并需要更换的怀疑。

当 VA ECMO 患者出现低氧血症时，最初可以采取一些步骤：调整机械通气设置以优化肺部气体交换（例如，必要时调整 PEEP、驱动压力和 FiO2）。增加通过回路的流量，使更多的总血流量通过氧合器。如果流量很高并且患者仍然处于低氧状态，则增加吹扫气的 FiO2 可能会有所帮助。拍胸片，看看是否有任何肺水肿或其他肺内解释。如果体征和症状表明液体超负荷，尝试利尿和/或减少后负荷可能会有所帮助

VV-ECMO期间：没有足够的血液进入氧合器，因此大量血液绕过回路并直接进入对气体交换没有贡献的肺部（回路分流）。吹扫气中吸入的氧气比例不足以为泵中的血液充分氧合。氧合器出现故障，无法向回路中的血液输送氧气。送回身体的血液在通过患者循环之前被吸回到引流管中（再循环）。

基于这些问题，可以通过以下方式治疗低氧血症：

回路分流器：这可以通过增加通过泵的流量来解决。例如，如果心输出量为 5L/min，但 ECMO 流量仅为 2L/min，则 3L/min 的心输出量未被回路氧合。将流量提高到 4L/min 将增加 ECMO 回路氧合的血氧量。通常，如果 ECMO 回路流量约为心输出量的 60%，则回路分流不应引起低氧血症。在某些情况下，流量已经非常高，但患者的自然心输出量很高，以至于仍有大量血液被分流。在这种情况下，使用镇静剂、镇痛剂甚至β受体阻滞剂降低心输出量可能是合适做法，但需要谨慎。重要的是要确保调整呼吸机设置以优化肺部血液的氧合，因为总会有一部分分流血液依赖于肺部进行氧合。

低 FIO2：这很容易通过增加吹扫气的 FiO2 来解决。重要的是要知道吹扫（吹扫气体输送到回路的速率）不会影响回路的充氧能力（只要它不为零）。低氧血症很少单独由低 FiO2 引起，因为膜氧合器非常有效。FiO2 需求的增加应促使调查低氧血症的其他原因。

氧合器故障

再循环：当回流套管将富含氧的血液送回患者体内时，就会出现这种现象，但引流套管会将其全部吸入。这可以通过测量远离 ECMO 插管（例如左颈内静脉）的中心静脉血样并将其与膜前血样进行比较来确定。如果这些量的 PO2 存在显着差异，则应怀疑再循环。这通常是 ECMO 回路上流量非常高的结果。通常这可以通过减少流量来解决。有时需要重新定位插管。

• 患者出现相对高碳酸血症：应增加吹扫气体。
• 患者出现相对低碳酸血症：应减少吹扫气体。
• 患者出现低氧血症：吹扫气的 FiO2 可能会升高。
• 患者表现出呼吸做功增加：吹扫气体可能会增加（尽管这可能无法减轻呼吸做功）

5.膜肺出现血栓就需要更换膜肺吗？

氧合器被称为膜肺，作用主要是提供氧合及达到二氧化碳清除。膜肺的阻力增加，严重时会导致同转速下的流量下降。膜肺中可能出现血栓，也会引起膜肺的阻力增加。但是简单的跨膜压是会随着流量的改变而改变。但膜肺价格昂贵同时更换膜肺是高风险操作，可能导致氧合失败、血流动力学不稳等。既往的研究表明，膜肺中发现血栓沉积、血流阻力增加、气体交换容量降低等现象，都可能是需要更换膜肺的标志。但有血栓就一定要更换吗？

根据膜肺病理生理学，可能需要更换有三个原因之一：如果有血液学异常，血液阻塞增加，或气体交换不足，则可能需要更换。

6.插管部位出血如何处理？

由于 ECMO 插管的尺寸较大，并且需要抗凝，因此插管插入部位经常渗出。有时，插管部位会出现更多的快速和持续失血，这可能导致贫血和血流动力学不稳定。如果 ECMO 插管部位出血过多，则：确保套管正确放置在皮肤上（并且自插入以来它没有移出），放置吸收性敷料，手术部位的出血可通过局部止血剂进行局部控制，例如纱布、明胶海绵 (Gelfoam)、凝血酶浸泡的明胶海绵、凝血酶粘合明胶颗粒 (Flo-Seal)、氧化纤维素 (Surgicel) 或凝血酶和纤维蛋白原密封剂 (Tisseel) )。出血部位持续手动按压 5-15 分钟。如果尽管采取了上述措施，出血仍然存在，那么：肝素可能需要暂时停用。纠正凝血障碍：目标是接近正常的 INR，血小板 >50-100，纤维蛋白原 >1.5。可能需要在床边或手术室进行手术修复。

主任查房365问，第35问 ECMO的管理

未完待续。。。。。。。

——The  End——

七夕节，又称七巧节、七姐节、女儿节、乞巧节、七娘会、牛公牛婆日、七夕祭、双七、巧夕等，是中国民间的传统节日。

参考文献：[1]闵苏,敖虎山.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识(2020版)[J].中国循环杂志, 2020, v.35;No.269(11):12-23.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.11.002.

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[5]2021 ELSO Adult and Pediatric Anticoagulation Guidelines

[6]公众号：EMCrit。