肠外营养处方的实用计算及配比

  肠外营养（Parenteral nutrition, PN）是指通过外周静脉或中心静脉途径为存在肠功能障碍病人提供营养代谢物质（如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素、水等）的营养支持方式。

PN的组成制成分

葡萄糖: 5%、10%、25%、50%GS;

脂肪乳:中链脂肪乳（MCT）、长链脂肪乳（LCT）、MCT/LCT(中长链脂肪乳)、结构脂肪乳、n-3鱼油脂肪乳、含橄榄油脂肪乳、SMOF(LCT+MCT+橄榄油+鱼油)等；

氨基酸：平衡型氨基酸注射液（18AA、18AA-I、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ、18AA-Ⅳ、18AA-V)。疾病适用型复方氨基酸注射液：肝病适用型（支链氨基酸/芳香氨基酸的比更高，如20AA、17AA‐Ⅲ、6AA等），肾病适用型（必需氨基酸含量更高，如18AA‐IX、9AA），创伤应激型（氨基酸浓度、必需氨基酸含量、支链氨基酸含量更高，18AA‐VⅡ、15HBC)等；

电解质：10%NaCL、10%KCL、25%MgSO4、10%葡萄糖酸钙等；

微量营养素：水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素、多种微量元素；

药理营养素：磷制剂、谷氨酰胺、胰岛素等。

PN适应症：

总适应证:

1、时间( ＞7 d) 不能进食或经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者;

2、由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受EN而需营养支持者;

2、通过EN无法达到机体需要的目标量时应该补充PN。

 具体适应症：

1、由于各种疾病无法进食或通过消化道吸收营养物质: 广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等;

2、接受大剂量放、化疗的营养不良患者;

3、进行骨髓移植患者;

4、无法进行或不能耐受EN的重症胰腺炎患者;

5、消化道功能障碍的严重营养不良患者;

6、营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症( 如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等) 的获得性免疫缺陷性疾病患者;

7、严重分解代谢状态下患者( 如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等) ，在5 -7 d 内无法利用其胃肠道的。

 禁忌症

    虽然PN 在某种程度上具有不可替代的意义，但某些情况下并不适宜或应慎用:

1、肠道功能正常，能获得足量营养的;

2、计需PN支持少于5 d的;

3、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期;

4、预计发生PN并发症的风险大于其可能带来的益处的;

5、需急诊手术者，术前不宜强求PN;

6、临终或不可逆昏迷患者。

一、确定总能量需要量

      间接测热法可提供机体能量消耗最准确的数据，但不易获得，临床常采用一些公式估算患者的总能量消耗( total energy expenditure，TEE) ，以指导制定热量目标。

①拇指法则，即成人每日热量目标约为25-30 kcal/kg。

     肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。

     校正体重=理想体重+0.4*(实际体重－理想体重)

     理想体重( idea body weight， IBW) 有多种计算方式，国外推荐男性使用Devine公式，女性使用Robinson公式:

           男性: IBW= 50 + 2.3×［身高( cm) /2.54－60］

           女性: IBW= 48.67 + 1．65×［身高( cm) /2.54－60］

也可使用简易公式:

           男性: IBW= 身高( cm) －105

           女性: IBW= 身高( cm) －100

② 用Harris-Benedict( H-B) 公式估算静息状态下的基础能量消耗( basal energy expenditure，BEE) 。TEE =BEE×活动指数×应激指数，见表3。

BEE( Harris-Benedict 公式) :

男性: BEE( kcal/d) = 66.47+［13.75×实际体重( kg) ］+［5.0×身高( cm)］-［6.765×年龄( a) ］

女性:BEE( kcal/d) = 655.1+［9.56×实际体重( kg) ］+［1.85×身高( cm) ］-［4.67×年龄( a) ］

二、确定液体量

    液体量应根据患者每日情况计算提供。综合评估患者心脏、肾脏功能，密切关注体重变化、出入量平衡( 包括经口或经静脉补充的液体和尿量、其他途径液体丢失等情况) 、ICU患者是否存在脱水、水肿或腔内液体积聚。总体上成人液体生理需要量：约1500-2000ml；成人每日需水量30-40ml/d，儿童每日需水量50-100ml/d。

正常情况下人体水的需要量可用多种方法计算，见表4。

三、非蛋白热卡

     在肠外营养中，蛋白质一般不被用于能源物质考虑。为了节约蛋白质，必须供给足量的非蛋白热卡，非蛋白热卡由糖、脂提供，所提供热卡占总热卡的85%-90%。

      国内有部分学者及机构主张：氨基酸应主要用于提供蛋白合成的氮源，由非蛋白热卡（糖+脂肪）提供全部能量；但是临床上输注的氨基酸并不会全部用于为蛋白合成提供氮源，部分氨基酸最终参与了机体的供能。蛋白（氨基酸）热卡可按约占总热卡约15%配比。

1. 葡萄糖

    葡萄糖是生理条件下的首选供能物质，一般占非蛋白质热卡（NPC）的 50%-70%。1g 葡萄糖可提供约4kcal 能量,每日葡萄糖需要量：2～4g/kg/d。

2. 脂肪乳

    占NPC的30%-50%，占总热量15%-30%，脂肪乳补充量约0.8-1.5g /kg /d，每克脂肪完全氧化可供能 9 kcal，脂肪乳使用需监测血脂、脂肪廓清及肝肾功能。临床上根据病情，糖脂比可选择70:30、60:40、50:50。

四、氨基酸需要量

    氨基酸的供给量应根据患者体重和临床情况而定，健康成人正常基础代谢状态下每日氨基酸需要量为0.8-1.0g/kg/d,创伤、应激状态下需要量可增至1.2-1.5 g/kg/d。1 g 氨基酸可提供约4 kcal热量，1g氮相当于6.25g蛋白质。非蛋白热卡与氨基酸的比例一般为100-150 (kcal):1(g)。感染病人应增加氮量，降低非蛋白热卡（100:1），肾衰和氮质血症病人应降低氮量，增加非蛋白热卡（300-400:1）。

      临床常用平衡型氨基酸：复方氨基酸注射液(18AA-II)、复方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)；肝硬化、肝功能异常等肝病患者，应选择支链氨基酸为宜，如复方氨基酸注射液（20AA）10% 安平、复方氨基酸注射液（17AA-H）绿甘安；肾炎、肾衰等肾功能不全病人，应选择必须氨基酸为宜，如复方氨基酸（9R）5.33%（肾安）。

五、电解质：

    NaCL： 每日推荐量80-100mmol, 约4.5-6.0gNaCL;

    KCL:每日推荐量60-150mmol, 约4.5-11.2gKCL;

           KCL配伍浓度要求低于0.3%，即1000ml液体不超过3g KCL。

    Ca离子：每日推荐量2.5-5mmol, 约加入10%葡萄糖酸钙10-20ml;

    Mg离子：每日推荐量8-12mmol, 约加入25%MgSO4 8-12ml;

    P离子：每日推荐量15-30mmol,约加入甘油磷酸钠或复方磷酸盐10ml。

六、维生素及微量营养素：

    维生素：包括水溶性维生素（维生素C、维生素B、生物素等）、脂溶性维生素（维生素A、D、E、K等）；每日给与水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素复方制剂1支可维持正常生理需要量。

七、药理营养素：

      鱼油脂肪乳剂不可单用，应与其它脂肪乳剂合用，推荐鱼油：脂肪乳剂=15:85，10%鱼油约1-2ml/kg;

      丙氨酰谷氨酰胺（100ml, 20%）推荐1.5-2ml/kg。

      药理营养素的使用尚有争议，临床使用需结合实际。

八、胰岛素：(1)不推荐血糖正常患者PN中常规补充胰岛素; (2)不推荐在PN中加入胰岛素,推荐使用胰岛素泵单独输注;(3)如需在PN中加入胰岛素建议以10g葡萄糖∶1u胰岛素的起始比例加入。住院患者营养支持血糖控制目标为７.８ -１０ｍｍoｌ/ Ｌ。

九、渗透压计算：

    经外周静脉输注PN建议渗透压<900 mmol/L; 如肠外营养超过10 d和/或输注高渗透浓（≥900 mmol/L）的患者，推荐经中心静脉途径输注，如CVC(锁骨下静脉、颈内静脉)、PICC(经外周静脉穿刺中心静脉置管)。

渗透压( mOsm/L) =［葡萄糖( g) ×5 +脂肪( g) ×1.3-1.4+氨基酸( g) ×10+丙氨酰谷氨酰胺( g)×5+电解质( 钠、钾、钙、镁、磷制剂) ( mEq) ×1( mOsm/mEq) +微量元素×19( mOsm/支) ］/总液量( L)

------------------------------------------------------------------------------

肠外营养处方的具体实施：(方案一，临床广泛应用)（按AA提供部分热卡计算）

    肠道手术病人，58岁，体重60kg，身高175cm，BMI:19.6kg/m2, NRS2002:5分,预计5-7d内无法恢复EN：

一、计算总热量：

基础能量消耗（BEE）=1347kcal，系数：1.2；总能量消耗（TEE）=BEE*1.2=1649kcal

60kg×(25～30)kcal/kg/d=1500-1800 kcal;

非蛋白热卡：按非蛋白热卡(NPC)85%计算，NPC:1275-1530kcal, 按1350kcal计算；

二、计算PN总液量：60kg×（30-40)ml/kg=1800-2400ml

三、确定糖脂比：糖脂比按60:40配比，

G(kcal):1350*60%=810kcal

（需葡萄糖203g，临床可按50%GS 300ml+10%GS 250mL+ 5%GNS 500ml）

F(kcal):1350*40%=540kcal

(需脂肪乳60g,临床可按20%MCT/LCT 300ml)

四、确定热氮比：

氨基酸需要量按1.2g/kg/d，热氮比按100-150:1；

每日氨基酸总需要量：60kg×1.2=72g (需11.4%氨基酸632ml,临床上可按整数650ml计算)

PN含氮量：72g/6.25=11.5g

氨基酸热卡：72g×4=288kcal

热氮比：1350kcal : 11.5g=117:1

五、电解质及微量营养素

      补充氯化钠4.5g,氯化钾4.5g, 10%葡萄糖酸钙1支、25%MgSO4 0.5-1支、水溶性维生素、脂溶性维生素、复方磷酸盐、多种微量元素各一支。

六、药理营养素：

视情况加用鱼油脂肪乳剂、丙氨酰谷氨酰胺等；

七、胰岛素

血糖异常病人推荐使用胰岛素泵单独输注（葡萄糖g:胰岛素=3-8:1),根据血糖控制情况调整速度。

------------------------------------------------------------------------------

肠外营养处方的具体实施(方案二，部分机构应用)（按AA不提供热卡计算）

    肠道手术病人，58岁，体重60kg，身高175cm，BMI:19.6kg/m2, NRS2002:5分,预计5-7d内无法恢复进食：

一、计算总热卡：

基础能量消耗（BEE）=1347kcal，系数：1.2；总能量消耗（TEE）=BEE*1.2=1649kcal

60kg×(25～30)kcal/kg/d=1500-1800 kcal;

非蛋白热卡（NPC）提供全部能量供给，按1650kcal计算；

二、计算PN总液量：

60kg×（30-40）ml/kg=1800-2400ml

三、确定糖脂比：

非蛋白热卡按1350kcal, 糖脂比按60:40配比;

G (kcal):1650*60%=990kcal

（需葡萄糖248g，临床可按50%GS 400ml+10%GS 250mL+5%GNS 500ml）

F (kcal):1650*40%=660kcal

(需脂肪乳73g,临床可按20%MCT/LCT 350ml)

四、确定热氮比：

氨基酸需要量按1.2g/kg/d，热氮比按100-150:1；

每日氨基酸总需要量：60kg×1.2=72g (需11.4%氨基酸632ml,临床上可按整数650ml计算)；

PN含氮量：72g/6.25=11.5g

热氮比：1650kcal: 11.5g=143:1

五、电解质及微量营养素

      补充氯化钠4.5g,氯化钾4.5g, 10%葡萄糖酸钙1支、25%MgSO4 0.5-1支、水溶性维生素、脂溶性维生素、复方磷酸盐、多种微量元素各一支。

六、药理营养素：

视情况加用鱼油脂肪乳剂、丙氨酰谷氨酰胺等；

七、胰岛素

血糖异常病人推荐使用胰岛素泵单独输注（葡萄糖g:胰岛素=3-8:1),根据血糖控制情况调整速度。

     肠外营养具体配比方案因尚无明确指南或共识，不同学者及机构观点有所差异，本文仅供参考，具体实施仍需依临床病情及医生决策而定。

参考文献：

肠外营养临床药学共识( 第二版).Pharmacy Today，2017 May，Vol．27 No．5

肠外营养安全性管理中国专家共识.肿瘤代谢与营养电子杂志.2021年10月9日第8 卷第5 期

规范肠外营养液配制.协和医学杂志. ２０１８.９(４):３２０－３３１

转载，仅供学习交流，侵删