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假设医生是一名侦探的话，那么治病的过程，就是破案的过程。 有大案，有小案；有新案，有旧案。 今天，就带大家看一个60年的失眠悬案。 1.基本情况山东潍坊的刘阿姨，78 岁，远程视频找我破案。 她女儿报案的时候说，腿没劲，晨起心慌，手会哆嗦。 自诉睡眠在20来岁就不好，长期失眠，倒也习惯了。 去年她爱人走了，难以接受，从此就必须吃安眠药才能够睡觉； 本身也有甲状腺结节，然后还有梅核气和颈椎病。
 阿姨的舌头，干裂，质偏淡，苔不多 2.理法方药这个案例，核心症状就是失眠、心慌、乏力，同时存在一定情绪上的刺激（老伴走了）。 这是一个相当长时间的失眠患者， 20 岁就睡不好了，接近60 年的失眠，在他的爱人去世之后，睡眠就更糟糕，必须吃安眠药、抗焦虑药来改善睡眠。 “察色按脉，先别阴阳”，第一步我们分阴阳，底子肯定是虚的：腿没劲、乏力、心慌、失眠，没有实的表现。典型的实是哪些？有痰、有瘀、有火、有气滞，这阿姨都没有（情绪的刺激，属于气滞，阿姨还是有一点的）。 舌头也符合虚的表现：舌质淡红，它的裂纹很明显，舌苔不厚，所以更佐证了我的想法，这是一个虚证。 我给她用的是炙甘草汤，原方加了一点磁石去重镇安神。  炙甘草汤适合伴有心慌的虚证失眠，辨证为心血不足，效果不错。 倪海夏先生专门介绍过，我在临床上用得也多，确实效果是非常好。 3.炙甘草汤解读炙甘草汤，在伤寒论里面是针对心悸的，原文如下：
把桂枝汤里面的白芍去掉了，因为白芍的收敛会增加阴血凝滞，加重心悸； 同时加上人参、阿胶、麦冬、火麻仁、生地，补气养阴。 值得注意的是，伤寒论原方里面生地的量非常大，如果转换成现代的方，哪怕用一两3克去换算，可能都要用到近50克。 我一般不会用那么多，用25克左右就差不多了。因为现代大多数人的脾胃是虚弱的，生地偏凉，会拉肚子的。 炙甘草汤用来治疗阴阳两虚（更偏阴虚）的心慌心悸、心律失常，效果是非常好的。 如果心慌同时伴有失眠，我们也可以直接拿它来治疗失眠。 4.病情变化刘阿姨第一次服药的时候，睡眠效果是不好的，我以为要打脸了。 但是她说第一次吃药以后，原先的耳鸣消失了。 这个反馈对我来说很神奇，不耳鸣了，我认为它是一个好的方向。 而且她也没有其它的不舒服，再看他的舌头还是有裂纹，还是偏虚的，我认为方向没有问题。 所以还是用炙甘草汤，加了一味郁金，我是有自信的。 因为我考虑她是情绪上受到刺激，希望通过郁金去给他疏肝解郁。 选择郁金，除了它疏肝之外，郁金还归心经，可以用它来打开心中的郁结。 再吃7天，刘阿姨反馈，这次吃药以后，就觉得： 睡眠好了很多，没有再心慌了，腿也有劲了。  4.案例分析这个60年的失眠悬案，被炙甘草汤破了。 上一个失眠案例，产后抑郁导致的失眠，也是情绪有问题；但毕竟年轻人，火气旺，所以用了泻的方法。 刘阿姨78了，身体虚，所以用了补法。 这个案例，我的辨证是阴阳两虚，当然也可以说是气血两虚，或者叫心脾两虚。 心脾两虚，教科书用的是归脾汤。 归脾汤也是一个很优秀临床很常用的处方，对心悸也有效； 但是我认为它偏温燥，可能用在年轻人身上好一些；用在老年人身上，可能会虚不受补。 相比来说，炙甘草汤，以炙甘草为名，以生地黄为君； 大剂量的生地黄，滋养肾阴，调和虚浮的心阳； 使心肾相交，神不外越，所以对心悸和失眠都有非常好的效果。 尤其适合老年人阴阳两虚、或者长期熬夜舌头裂纹很深的人。 《黄帝内经》说，“女子七七，天癸竭，地道不通”； 从49岁之后，女性的整个阴阳处于逐步开始衰退的一种状态，到老了就容易阴阳两虚，所以炙甘草汤在老年人身上用的是比较多的。 方中加一味郁金，则是福灵心至。 从升降出入的角度来分析，郁金先升后降；先助肝气之升，以疏泄肾水；再助心血之降，以降逆安神。挺有意思的。 不过，我的徒弟读这个案例的时候，另有想法。 她觉得未必是郁金的作用，而是前面7天，阿姨的药没吃够，药力不足。 毕竟刘阿姨快80岁了，炙甘草汤的补，也需要时间让她身体来接受。 所以吃到半个月以后，药力到了，睡眠就好了。 总的来说，医生还是要对自己的辨证有信心。 第一次药虽然效果不理想；但只要你坚持自己的辨证正确，那么就可以继续守方，直到取效。 |
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