骨科精读 | 中国成人桡骨远端骨折诊疗指南（2023）要点速览！

爱尔兰学者Abraham Colles于1814年首次报道了一种伸直型桡骨远端骨折，并详细描述了腕部损伤所形成的'餐叉手'畸形，该骨折后被命名为Colles骨折，沿用至今。此后，以人名命名的桡骨远端骨折如Simth骨折、Barton骨折等相继出现，针对桡骨远端骨折的研究也随时间不断发展深化。但关于桡骨远端骨折的诊断、治疗及康复方案等许多基本问题仍未完全解答。

为了规范桡骨远端骨折的诊断流程，指导临床医师确定适合的治疗方案，我们参考国际成人桡骨远端骨折的系统回顾研究、临床信息和公认的诊治方法，编写制订了本临床诊疗指南，以期切实提升成人桡骨远端骨折的诊疗水平。

一、流行病学

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是65岁以上老年人群最常见的骨折之一，约占所有骨折的18%。全球桡骨远端骨折的年发病率为0.04%~1.10%。

桡骨远端骨折的发病人群具有典型的双峰年龄分布特征：0~18岁和60岁以上人群呈高发病率，多见于年轻男性和老年女性，老年女性多因跌倒等低能量损伤所致，而年轻男性多为高能量损伤导致的关节内骨折。60岁前，桡骨远端骨折的男女发病比例约为1∶2；60岁后，随着年龄上升，女性患者比例进一步增大，主要与绝经后体内雌激素水平下降，骨质疏松程度较男性更为严重相关。

2016年，MacIntyre等调查了美国208094例骨折患者资料后报道，桡骨是美国最常见的长骨骨折部位，占所有骨折患者的26%~46%。在中国，桡骨远端骨折约占急诊骨折患者的20%，占前臂骨折患者的75%。

当前，我国65岁及以上老年人口约1.3亿人，预计到2025年将突破2亿，骨质疏松性骨折已成为迫在眉睫的社会公共卫生问题。此外，随着我国经济社会发展及体育运动推广，因交通事故、高处坠落等导致的高能量损伤在年轻人群的发生率也在增加。

二、解剖特点和骨折发生机制

桡骨远端既是腕关节支撑韧带的桡侧起点，也为腕关节发挥功能提供了关节平台。桡骨远端关节面由舟骨窝、月骨窝和尺骨乙状切迹共同构成，该关节面是由背侧向掌侧、桡侧向尺侧倾斜的凹面，分别形成掌倾角（10°~15°）和尺偏角（20°~25°）。桡骨乙状切迹和尺骨头构成下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ），而DRUJ与上尺桡关节共同构成前臂旋转活动的解剖学基础。

桡骨远端形状不规则，背侧存在多条纵形凹陷，韧带与肌腱走行其间。其中，连接桡骨远端和尺侧腕骨至尺骨远端的软骨韧带支持结构称为三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC），包括背侧和掌侧桡尺韧带、尺侧副韧带、类半月板、关节盘和尺侧腕伸肌腱鞘，为腕关节提供重要稳定性。桡骨远端支撑近排腕骨，并将80%的应力传递至前臂，剩余20%的应力则通过尺骨远端及TFCC传递至前臂。

“三柱理论”是由Rikli在1996年提出的生物力学模型，将桡骨分为桡侧柱、中间柱和尺侧柱3个部分。

桡侧柱包括舟骨窝和桡骨茎突，是限制腕关节过度尺偏的重要结构，作为长桡月韧带和桡舟头韧带的附着点，通过对抗桡侧腕骨及腕关节产生的应力，为腕关节提供稳定的骨性支持。

中间柱包括月骨窝和乙状切迹，其主要作用是将腕关节的轴向载荷沿该柱传向前臂，当月骨直接撞击该柱时可同时产生背侧和掌侧的剪切骨折，或造成关节面游离的骨块，即月骨窝骨折（die-punch）。

尺侧柱包括尺骨远端和TFCC，起着稳定DRUJ的作用，是前臂屈伸、旋转运动的重要组成部分。

前臂任何外伤都可能导致桡骨远端发生骨折，包括剪切应力、纵向压缩及过伸过屈伤等多种形式的直接或间接暴力，其中最为常见的原因是在跌倒时，患者手部着地，暴力向上传导至桡骨远端而造成骨折。

桡骨远端容易发生骨折的内在原因有两点：

①桡骨远端为松质骨与密质骨的交界处，是力学传导的相对薄弱区；

②老年人桡骨远端骨质疏松加重，且反应能力下降，跌倒后更易发生骨折。此外，老年痴呆更是发生跌倒和桡骨远端骨折的独立危险因素。

三、分型及命名

如前所述，1814年Colles首先报道了一种关节外、背侧移位伴桡骨缩短的桡骨远端干骺端骨折——Colles骨折；Barton于1818年描述了一种关节内、掌侧或背侧移位伴腕关节脱位的桡骨远端关节面骨折——Barton骨折；Smith于1847年报道了一种桡骨远端屈曲型骨折——Smith骨折。

然而，以人名命名的分类系统对骨折稳定性的描述及对治疗和预后的指导价值有限，因此随后陆续涌现出超过15种桡骨远端骨折分型系统。有基于损伤机制的Fernandez分型，有基于关节面是否受累的Frykman分型，还有针对关节内骨折的Melone分型等。但由于不同观察者对骨折分型的一致率并不理想，因此临床应用较少。  

AO/OTA分型是临床上最常用的桡骨远端骨折分类方法，该分型是目前公认的比较全面、实用的分类方法，对于选择手术入路、固定方式以及预后评价有很好的指导意义。

2018年最新的AO/OTA骨折分型中，由2R3代表桡骨远端，根据桡骨远端骨折是否累及关节面将骨折分为3大类（A型：关节外骨折，B型：部分关节内骨折，C型：完全关节内骨折），根据粉碎程度和位移方向等进一步定义分类。流行病学数据显示，A型发病率占43.28%，B型占13.06%，C型占43.66%，其临床意义在于关节内骨折通常手法复位难以获得满意复位，常需手术治疗；而关节外骨折相对容易达到满意复位效果，预后良好。

除上述提到的Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折外，一些特殊命名的骨折在临床工作中一直延用（表1），比如Jonathan Hutchinson在1866年描述的一种桡骨茎突斜形骨折——chauffeur骨折，Scheck于1962年描述了一种桡骨远端关节面骨折伴月骨窝凹陷——die-punch骨折。

四、诊断

1.病史

注意患者职业、外伤史与既往史，询问患者受伤原因、时间和经过，以及现场处理措施、外院诊治情况等。

2.临床表现

① 症状：由于损伤机制和暴力程度不同，桡骨远端骨折移位、肢体肿胀和畸形的程度也不同，患者的症状和体征存在差异。

主要症状为腕关节周围疼痛、肿胀、瘀斑和活动障碍，伸直型骨折（Colles骨折）可呈现典型的'餐叉手'和'枪刺手'畸形，其尺桡骨茎突在同一平面，前臂'直尺'试验呈阳性，而屈曲型骨折（Smith骨折）的畸形表现与伸直型骨折正好相反。若掌侧移位骨折端压迫正中神经，可引起正中神经刺激征，表现为手掌桡侧3.5个手指麻木等。

桡骨远端骨折也可造成肌腱断裂，如拇长伸肌腱断裂。若为开放性骨折，可伴随皮肤软组织损伤，造成出血、骨折端外露，需急诊处理。

② 体征：专有体征为桡骨远端畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。在体格检查过程中，应特别关注上肢及其他系统的损伤情况，先对患者进行全身诊断及评估，再进一步对损伤局部进行检查。腕部检查应按照视（肿胀、畸形和皮肤完整性）、触（桡动脉指动脉、神经感觉分布）、动（手指活动情况）、量（上肢长度）的顺序依次进行。

5.4%~8.6%的桡骨远端骨折伴有正中神经受压，因此体格检查时应特别予以注意。此外，还应检查前臂和肘关节的损伤情况，患者可能合并腕舟骨骨折、Galeazzi骨折、Monteggia骨折和Essex-Lopresti损伤等。体格检查中发现鼻烟窝存在压痛时，须警惕腕舟骨骨折的发生。如有可疑，在摄片时，应加摄舟骨位X线片或行CT检查。一旦漏诊，极易造成舟骨不愈合，导致腕关节功能恢复延迟。

Essex-Lopresti损伤是指桡骨头骨折、下尺桡关节脱位及骨间膜撕裂的三联损伤，因此对于桡骨头骨折患者，一定要检查腕部是否有压痛及脱位，并拍摄包含肘部、腕部的前臂全长X线片以防止漏诊。在体格检查和反复手法复位过程中，也应警惕骨折移位加重及继发性血管、神经损伤。

3.影像学检查

X线是诊断桡骨远端骨折最常用的成像方式。一般来说，腕关节正、侧位X线片即可明确诊断，如有必要，可加拍其他体位（如腕关节斜位）。X线检查能评估桡骨高度、掌倾角、尺偏角、尺骨茎突骨折和DRUJ的匹配程度等。双侧X线片对比阅片对诊断也有一定价值。

制定诊疗方案所需的大部分信息都能从X线片中获得，但对某些复杂病例，可加用其他影像学检查（如CT、MRI等）辅助诊断。

CT扫描能够更加准确地显示关节内骨折块及其移位程度，特别是X线片上难以显示的中央压缩性骨折块，CT三维重建还可直观地显示骨折块的大小及延伸至干骺端的情况，有助于某些复杂病例的诊断。如果出现X线无法解释的乙状切迹、月骨窝和舟骨窝关节面移位时，可行CT扫描。对于严重粉碎关节外骨折，也建议行CT扫描。

MRI检查可对骨、骺板、关节软骨及韧带进行全面评估，对于诊断TFCC损伤的敏感性与特异性均接近100%。

五、急诊评估及处理

在急诊室接诊腕部受伤的患者时，应先询问病史，内容应包括受伤原因、时间和地点。老年女性多因低能量损伤（手伸直位跌倒）所致，而年轻人多因高能量损伤所致，可合并周围血管、神经、软组织损伤及全身其他部位多发伤，所以应进行全面地创伤评估。

体格检查对于评估损伤的类型和程度十分重要。

首先需评估患肢有无明显畸形，大多数存在移位的桡骨远端骨折表现为腕部肿胀、变形和成角。同时需判断是否存在开放性骨折，若系开放性损伤，应彻底清创，流程按照《开放性骨折治疗指南》处理。

其次，评估患者远端肢体的血运状态，包括毛细血管充盈时间（正常<2 s）以及桡动脉搏动情况。如出现患肢血肿迅速扩大、肢体末端出现缺血性改变或者持续性动脉出血时，建议立刻联系相关专科医师进行紧急处理。

然后，仔细评估桡神经、正中神经和尺神经的感觉和运动功能，尤其是正中神经，一旦出现功能障碍可能提示急性腕管综合征。急性腕管综合征是一种非常紧急的并发症，需要立即进行手术减压和骨折复位。且注意当患者骨折复位后，需再次评估血管状态及神经功能。

除腕关节外，在体检过程中还应常规检查肘关节，因为有些患者可能合并肘关节损伤，如桡骨头骨折和尺骨鹰嘴撕脱骨折等。对于移位型桡骨远端骨折，建议在麻醉辅助下复位并利用石膏或夹板初步固定，告知患者门诊随访计划。

六、保守治疗

1.保守治疗指征

① 无移位的关节外或关节内骨折；

② 闭合复位后仍保持稳定的移位型关节外骨折；

③ 一些低需求患者的不稳定型骨折（可耐受某种程度的畸形愈合）。

保守治疗以我国传统医学的闭合整复，石膏或夹板固定为主要方法，约70%的桡骨远端骨折可通过保守治疗获得较好的疗效。

2.麻醉与闭合复位

整复时机原则上要求越早越好，最好在伤后1~4 h内进行，因为此时局部肿胀不明显且肌肉挛缩程度轻，更易于复位。

推荐对移位的桡骨远端骨折患者进行麻醉下闭合复位，有条件者，可在X线透视辅助下进行骨折复位。麻醉方式包括局部静脉麻醉、局部神经阻滞麻醉及血肿阻滞麻醉。

临床观察发现，局部静脉麻醉在闭合复位过程中能起到更好的镇痛作用，有利于骨折复位，降低了骨折移位或再次复位的风险。局部静脉麻醉必须由麻醉医师执行，若没有麻醉医师在场，选择血肿阻滞麻醉条件下进行骨折复位是更安全、合理的选择。

3.复位标准

成人桡骨远端骨折复位标准见表2。

4.石膏或夹板外固定

手法复位结合石膏或夹板外固定是临床上治疗桡骨远端骨折的常用方法。手法复位后，稳定型骨折建议以石膏托固定，不稳定型骨折以夹板固定，若有必要，可改用前臂管型石膏或者超肘石膏进行固定。

行手法复位石膏外固定时，腕关节应处于中立位或轻度背伸位。若伴有DRUJ损伤，可使用U型石膏或超肘石膏固定腕关节于旋后位。固定时应避免腕关节过度掌屈，因为掌屈位固定会增加腕管内的压力，导致预后功能不良。

此外，固定范围不应超过掌指关节，且需要保证患者能够完全握拳。实施外固定前应向患者告知相关风险及注意事项。复位及固定成功后，患者即可开始手指和肘部的锻炼活动，但需遵循'自主、轻柔、到位、循序渐进'的原则。

掌侧移位的桡骨远端骨折（Smith骨折）属于不稳定型骨折，保守治疗首选小夹板或掌、背侧石膏夹固定，功能锻炼应避免腕关节掌屈、尺偏，此型骨折容易发生再移位，常需手术治疗。

5.门诊随访

手法复位外固定后72 h内应至门诊首次复诊。如果桡骨远端骨折复位丢失，很可能需要手术干预，考虑到2~3周后手术固定难度将显著增加，建议在术后或损伤后第1、2周复查X线片。

此外，除非患者出现相关不适，否则不需要在移除外固定时再次进行X线片检查。稳定型骨折患者在疼痛耐受的情况下，可考虑在伤后4周移除石膏并开始腕关节活动，此时通常不需要进一步的夹板固定。

对于合并腕舟骨骨折的患者，若采取保守治疗，早期以保持桡骨远端良好位置为重点，4周后以石膏管型固定，直至舟骨愈合。

无论进行保守治疗还是手术治疗，都建议对患者常规进行骨质疏松相关评估并给予相应治疗。

七、手术治疗

1.手术治疗指征

①严重粉碎性骨折且移位明显，桡骨远端关节面破坏并移位，其他无法手法复位的骨折；

②手法复位失败，或复位成功但外固定不能维持复位，比如桡骨缩短>3 mm，背倾角>10°，掌侧不稳定，DRUJ不稳定，关节面台阶>2 mm；

③对于残余畸形和复位不良接受度差的患者；

④开放性骨折；

⑤合并重要血管神经损伤或严重软组织损伤。

对于老年人的桡骨远端骨折一般建议保守治疗，但可根据患者活动水平、身体状况及对功能恢复的期望程度，个性化选择治疗方法。

2.手术治疗时机

在患者身体状况和软组织条件允许的情况下，应尽早手术治疗，避免延期手术。一般建议关节外骨折在1周内进行手术，而关节内骨折在3天内进行手术。

3.手术方式

① 经皮克氏针固定：经皮克氏针可用于复位和固定桡骨远端干骺端骨折及简单的关节内骨折。另外，还可用于手法复位时骨折块的复位维持。经皮克氏针固定的优点包括费用低、微创、操作简单、易置入及取出；缺点包括容易发生针道感染、骨折再移位、肌腱及桡神经浅支损伤等。因此，在治疗桡骨远端骨折时须慎重选择单独使用克氏针固定，对于移位明显、不稳定型桡骨远端骨折建议联合石膏或其他固定方式。

② 外固定支架固定：外固定支架可作为开放性骨折、多发伤或高能量损伤的临时固定措施，也可作为术中牵开器来辅助复位，或在钢板、克氏针固定不够牢靠时用作辅助固定。根据患者具体情况及当地医疗水平，亦可将外固定支架作为终极固定方式或主要治疗方法。

外固定支架固定的优点包括操作简便、骨折断端血供破坏少、手术损伤较小、拆卸相对简单等；缺点包括固定易松动、骨折再移位、桡神经浅支损伤、针道感染、指间关节僵硬风险及生活不便等。单独使用外固定支架时，往往难以获得满意的掌倾角及关节面复位。为了减少并发症，建议尽量缩短外固定时间，存在关节面不平整或骨折愈合不良时，可以联合小切口植骨或其他固定方式。在患者身体状况和软组织条件允许进行切开复位钢板内固定时，不宜将外固定支架作为首选固定方式。

③ 切开复位钢板内固定：切开复位钢板内固定是目前临床上治疗桡骨远端骨折最常用的方式，其适应证包括各种不稳定的骨折、复杂的关节内骨折、保守治疗失败及骨折不愈合或畸形愈合。

切开复位内固定的主要优势包括直视下显露骨折端，允许最大程度的解剖学复位，方便患者早期进行腕关节活动和功能锻炼。同时，切开复位内固定作为一种有创治疗方法，可能造成血管、神经及周围软组织损伤、术后慢性疼痛、瘢痕形成、创伤性关节炎等并发症。此外，对于桡骨极远端骨折（分水岭骨折），行钢板内固定极为困难，更适合使用克氏针结合外固定支架固定。

切开复位钢板内固定的手术入路主要包括掌侧入路、背侧入路和掌背侧联合入路。由于背侧入路时，钢板和伸肌腱贴近易导致肌腱炎或肌腱断裂等并发症，目前以掌侧入路为主。但是，对于一些特殊类型的桡骨远端背侧骨折，如AO分型的B2型骨折（背侧Barton骨折）、die-punch骨折、有背侧粉碎骨折片且骨缺损需要植骨者，采取掌侧入路往往难以显露，背侧入路是实现关节内骨折块精确复位的首选。

对于向掌、背侧均有明显移位的粉碎性关节内骨折、桡骨远端中央塌陷型骨折、桡骨远端骨折合并舟月骨间韧带撕裂及明显舟月骨分离者，单纯掌侧或背侧入路均不能实现良好复位效果，此时往往需要采取掌背侧联合入路。

总之，对于一些特殊类型的损伤，如月骨关节面骨折、die-punch骨折和关节边缘剪切损伤的治疗仍然具有一定挑战性，采取常用的掌侧钢板内固定尚无法轻易解决，可考虑外固定、克氏针、背侧桥接板等治疗方法相结合。

在行切开复位内固定术治疗桡骨远端骨折时，术中应评估并记录DRUJ的稳定性，推移试验阳性、'琴键征'（piano key sign)阳性或TFCC挤压试验阳性等理学检查试验阳性均提示DRUJ不稳。若DRUJ不稳定，应行石膏支具固定或手术治疗。合并尺骨茎突骨折时，若DRUJ稳定，可行石膏治疗；若DRUJ不稳定，可行石膏或克氏针固定，也可对尺骨茎突骨折进行切开复位钢板内固定。

如果TFCC损伤早期或损伤不严重，可采用支具固定，但对于TFCC破裂或损伤严重者，需要进行修复或手术治疗。对于合并腕舟骨骨折的患者，若行切开复位内固定术，可同时对舟骨骨折进行固定。桡骨远端C型骨折患者近排腕骨间韧带损伤几率高达30%，建议行MRI检查或腕关节镜检术，以提高其诊断率，可考虑使用克氏针或铆钉修复。在此，我们建议所有患者术后均需复查正、侧位X线片，尤其关注DRUJ的稳定性。

④ 其他手术方式：国际上已有报道的手术方式包括髓内钉固定、腕关节镜和新型组织工程技术等，目前在国内应用较少，可根据不同地区的医疗设施、医师技术水平和患者病情等因素酌情选择。

八、术后康复

2009年美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)制定的《桡骨远端骨折治疗的临床指南》29项推荐中没有一项被认定为'强烈推荐'，大多数均为'不确定'或'专家共识'，关于桡骨远端骨折获得稳定固定之后是否需要常规实行腕关节早期活动和功能锻炼也仅为'中度推荐'。无论是在石膏(或支具)固定期间或拆除之后，均缺乏强有力的研究证据支持或反对任何形式的术后康复措施。

最终的治疗目标是恢复腕关节功能，很多患者缺乏术后早期功能康复的意识，错过康复治疗的最佳时机，虽然骨折端愈合良好，但最终腕关节功能并未得到满意恢复，甚至对日常生活和工作都会造成影响。

关于康复时机的选择，目前多数学者认为，较早开始功能锻炼和减少术后长时间关节制动，能使患者腕关节功能得到更好的康复。因此我们建议术后24 h内即进行手指功能锻炼，鼓励使用伤肢进行轻微功能活动。建议将腕关节功能患者自评量表或上肢功能评分作为腕关节功能评定工具。建议患者定期复查，直至骨折愈合且功能恢复良好。

目前普遍认为，通过持续被动运动的方式模拟人体的自然运动，可改善术后水肿、恢复肌肉功能、激发康复潜能。研究表明，在术后15天内进行腕关节持续被动运动的患者，腕关节外展、屈曲、背伸等各项关节活动度均高于未进行腕关节持续被动运动的患者。桡骨远端骨折术后行肩带肌群锻炼，能明显加速腕关节及手部功能的恢复，从而可让患者更早恢复日常生活和工作。

也有研究证明，患者术后进行中药熏洗联合功能锻炼，能预防腕关节僵硬。术后康复过程中需要密切关注可能出现的一些并发症，包括腕管综合征、复杂区域疼痛综合征、腱鞘炎等，一旦出现，及时就医。

随着互联网和智能设备的高速发展，智慧网络医疗能帮助患者选择更适合自身条件的个性化智能康复方案，为患者的家庭康复指导和功能锻炼提供相应支持。智慧网络医疗打破了空间上的阻碍，弥补了传统门诊定期随访的高成本和空间限制，患者可更方便地获得主管医师的康复指导和监督。

总之，骨折术后的康复训练理念应贯穿于治疗的始终，特别是建立早期功能锻炼的意识。至于具体康复治疗方式，当前可选择的方案主要包括肩带肌群锻炼、肘关节屈伸、腕关节屈伸和尺桡偏及手部的握拳抓空训练等，建议根据患者自身条件采用个性化康复方案。

文章来源：中华创伤骨科杂志