从普通感冒到心包炎，直至走路不稳，一波三折终发现这个风湿病！

来试试你的火眼金睛！

这天入院的一位患者，以为自己只是普通感冒，却从呼吸困难一步步到心悸出现，最后确诊时却还和风湿病挂上了钩，仅仅是如此简单吗？小伙伴跟着我们一起步步“追凶”吧～

前情提要^[1]

2周前，朱阿姨开始经常出现疲劳、虚弱、鼻塞和劳力性呼吸困难等情况，朱阿姨并未在意，觉得自己应该就是普通感冒，便去药店买了阿奇霉素。服用抗生素后，朱阿姨感觉疲劳、虚弱和鼻塞症状有所减轻，但呼吸困难的症状却持续存在。

不久，朱阿姨便开始出现心悸和阵发性胸骨后灼痛，即便休息时也会发作，而前倾时和服用布洛芬后症状可减轻。这种症状持续1周后仍不见缓解，朱阿姨有点慌了，于是在家人陪同下前往急诊科治疗。

疾病初测

考虑到朱阿姨先前的上呼吸道感染和随体位而改变的胸膜炎性疼痛以及布洛芬治疗后症状可缓解，我们高度怀疑为心包炎，且不排除急性冠状动脉综合征和肺栓塞。为进一步寻找证据，我们首先对朱阿姨进行一系列的体格检查。遗憾的是未发现异常体征。

急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，但未发现这一特征体征也不能排除心包炎。急性心包炎主要根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫音、炎症指标的升高、心电图异常、胸部X线可见心影增大，超声心动图可见心包积液来综合诊断。

于是首先完善了血常规、尿常规、生化、心电图、胸腹盆部CT和超声心动图，结果示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、肌钙蛋白T水平、D-二聚体水平、脑利钠肽均在正常范围，而红细胞沉降率和C-反应蛋白水平升高。

心电图显示，导联II、III、aVF和V4~V6的ST段抬高1 mm，PR段压低。超声显示升主动脉轻度扩张，胸腹盆部CT血管造影显示双肺多发性薄壁囊肿，以及升主动脉和骨盆动脉梭形动脉瘤样扩张，不考虑活动性血管炎可能。冠状动脉无钙化，无淋巴结病或脾肿大。

图1 心电图

根据心电图检查结果与肌钙蛋白T水平、D-二聚体水平、红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高，可初步排除急性冠状动脉综合征和肺栓塞，考虑最符合急性心包炎的诊断。

急性心包炎的病因包括感染性、恶性、炎症或自身免疫性疾病。根据CT检查结果，癌症可能性不大。完善相关病毒检查，严重急性呼吸综合征冠状病毒2型、腺病毒、人偏肺病毒、鼻病毒、流感病毒和副流感病毒的聚合酶链反应试验、人免疫缺陷病毒抗体检测均为阴性，考虑病毒性心包炎可能性不大。

步步缉凶

就在这时，朱阿姨告诉我们她在30岁时诊断患有自身免疫性甲状腺功能减退症和慢性孤立性中性粒细胞减少症，骨髓活检结果显示未发现异常细胞，但抗核抗体（ANA）试验呈阳性（滴度为1：1280，斑点状）（ANA滴度越高，罹患风湿性疾病的可能性越大，朱阿姨的ANA滴度较高）。这之后没过几年，便出现眼干和口干的症状，朱阿姨还说：“我妹妹还患有类风湿关节炎诶。”

结合朱阿姨的自身免疫性甲状腺功能减退症、白细胞减少的病史，并且伴有口干眼干症状、薄壁肺囊肿（淋巴间质性肺炎的表现）以及高滴度ANA滴度，提示朱阿姨可能是因为自身免疫性疾病诱发的心包炎，如系统性红斑狼疮（SLE）或干燥综合征。其中干燥综合征是一种全身性自身免疫性疾病，伴有腺体（干燥症状）和腺体外表现，患者通常表现为干燥症状，但约20%的患者出现腺外表现，包括白细胞减少症，更罕见的是淋巴间质性肺炎和心包炎。

根据以上猜测，我们完善自身免疫性疾病的检查，结果显示未检测到抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗核糖核酸蛋白抗体、抗双链DNA抗体、抗Smith抗体和冷球蛋白，而ANA、类风湿因子、抗Ro抗体和抗La抗体水平升高。

结合朱阿姨的口干眼干症状，与干燥综合征的临床诊断高度一致。

突遇反转

确诊心包炎和干燥综合症后，立即对朱阿姨进行对症、对因治疗，症状逐渐好转。

万万没想到的是，就在出院后的两个月，朱阿姨开始出现吞咽固体食物和液体障碍，身体出现麻木和刺痛，并从左侧逐渐开始扩散到右侧。她的左腿和足部振动感降低、步态不稳，并且很难以串联步态（沿直线一足接一足）行走。

庐山真面

由于朱阿姨出现吞咽困难，首先完善食管检查示轻度食管运动异常。患者的肢体麻木疼痛、步态不稳指向神经系统受累，进一步完善头部、颈椎和胸椎进行磁共振成像（MRI），T2加权像显示室周和皮质下白质可见多个分散的高密度病灶，颈胸髓可见多个纵向广泛的高密度病变，具有斑片状强化和髓质受累（图2）。

图2 颅脑及颈椎的MRI检查

聪明的小伙伴们，根据MRI结果加上患者的临床症状你会据此给出什么诊断？