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Intensive Care Med (2023) 49:987–990 https:///10.1007/s00134-023-07150-4 急性神经系统疾病是一大类常常需要在ICU进行救治的疾病，其ICU管理非常复杂，需要结合支持性治疗、预防继发性脑损伤的干预措施和促进康复。这需要神经科医生、神经外科医生、重症监护医生和多学科团队中其他成员的密切合作，为患者提供全面的治疗。 由于神经系统预后不良常伴有高级别的长期残疾，急性神经系统疾病患者的预测仍然具有挑战性，特别是关于撤除维持生命治疗(WLST)的决定。鉴于许多不同病因的神经系统疾病的长期预后和治疗成本，治疗的持续优化对改善结果至关重要。 在这里，我们探讨了近期在该领域五篇重要的文章及其更广泛的背景，选择这些文章不仅是因为它们可能影响临床实践，而且还提出了在救治患有神经系统疾病的危重患者时需要考虑的重要问题(图1)。我们讨论了围绕这些复杂患者管理的一些挑战和争议，并强调了需要进一步研究以改善救治途径和结局的领域。
神经危重症治疗的黑匣子:有效吗? 放眼整个欧洲和美国，专门的NICU在照顾神经危重症患者的服务方式上存在相当大的差异。Pham等对26项研究进行了严格的系统回顾和荟萃分析，发现在专门的神经危重症医护团队的护理下，成人脑损伤患者的死亡率和不良功能预后的风险均有所降低。目前尚不清楚，是单个的干预措施（例如，由训练有素的护理人员和其他工作人员对谵妄进行结构化监测和预防），还是包括高级神经监测在内的整体治疗方案，哪个最重要？与其他医生相比，大量的神经系统疾病患者也可能导致熟悉他们的需求，提高对当前最佳证据的了解，和/或预测良好功能预后的准确性更高，提供更少的无用治疗。然而，在不同的治疗模式之间，其结局的差异还有许多其他潜在的原因，最佳的治疗模式是未知的。 提高对如何监测、神经保护和管理脑健康的理解可能有助于改善所有ICU幸存者的预后。危重症后经常会发生认知、精神和躯体的损伤(ICU后综合征)，无论入院的最初疾病是什么。令人吃惊的是，人体最复杂的器官——大脑，在重症监护中往往是监护最少的。越来越多的非侵入性神经监测方法为将神经危重症治疗理念融入到普通重症提供了巨大的机会。更好地了解康复治疗何时开始、如何开始以及剂量，可能对改善ICU幸存者的长期认知障碍很重要。
治疗的异质性：我们能从中学到什么？ 急性脑损伤后颅内压升高与较差的预后相关，在许多指南中推荐以颅内压为导向用于指导重型颅脑创伤(sTBI)的治疗。最近一项针对42个国家146家ICU(SYNAPSE-ICU)因ICH或TBI导致的急性脑损伤患者的前瞻性队列研究发现，颅内压(ICP)监测的使用和管理的差异很大。ICP监测的使用与更强化的治疗方法密切相关，并能降低更严重患者的6个月死亡率。全球神经创伤结局研究(57个国家)也发现了这种异质性。只有不到1 / 5的重型TBI患者进行了ICP监测，而且只有25%的患者接受了重症监护治疗，这表明疾病的严重程度与重症监护的可用性之间存在显著的不匹配。 ICP监测可以使颅高压变得可评估和可治疗，并能维持足够的脑灌注压，评估大脑的自动调节。这些对于理解病理生理学、以及指导和优化个体患者的管理非常重要。通过比较有效性研究来理解这种差异，来发现和鼓励那些在不同情况下可以改善治疗的最佳临床实践，这是非常重要的。
早期干预对长期预后的影响 药物治疗的副作用/意外的试验结果 神经功能预测 神经危重症患者长期预后的预测仍然具有挑战性，特别是关于WLST的决定，因为人们认为神经预后较差。然而，最近关于脑出血和颅脑创伤的三项重要研究表明，恢复可能需要数月至数年的时间，这使得早期预测具有挑战性，并支持更长的评估期。 即使在心脏骤停之后，与其他获得性脑损伤相比，这一领域的指南更为完善，但自我实现的预言仍然存在风险。最近一项对超过3.4万名心脏骤停非幸存者的电子医疗记录的回顾性研究发现，进行预后检查的比例极低。引人注目的是，只有9%的患者接受了至少一次神经系统诊断测试，16%的死亡发生在第3天或之后，这比预期的要低。了解原因对促进标准化和该进治疗很重要。临床医生如何判定预后，如何与家属决策者进行WLST讨论，这都存在很大差异，在促进与患者价值观和偏好一致的治疗决策时，理解这些差异也非常重要。 我们还需要等待最近发布的关于心脏骤停后神经功能预测的指南是否会影响临床实践，该指南详细调查了个体因素和预测量表的可靠性。 机器学习/人工智能算法可能会考虑到患者的时间进展和海量数据，可能会为未来的预测提供改进的方法。这一领域需要进一步的研究，包括验证和如何在临床路径中最好地实现这些算法。
译者：奚才华，华山医院虹桥院区神经监护室主治医师，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作。
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