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I导读：医者，意也，唯师之精者得之。中医用药有原则性，没有规矩不成方圆，选方和化裁要有章法，尤其是刚入门、刚上临床的中医医师，扎实掌握中医基础理论是最重要的第一步。在长期不断的学习和实践中，逐渐领悟用药的灵活性，法中求化，不生搬硬套、削足适履，这样才能最终达到“随心所欲而不逾矩”的境界。让我们一起来读一读王老深入浅出的讲解吧。 （导读/依伊） —本文约7200字，预计阅读19分钟—
整理者按   1985年11月6日，北京中医学院王绵之教授曾来天津参加卫生部组织的“全国中医自学考试大纲审议会”，在此期问，我院教务处曾特邀他做了以“遣药组方的原则与灵活性”为题的学术报告，现根据记录整理，予以刊登，以飨读者。 我想以遣药组方的原则性与灵活性为题，说说自己学习和运用方剂的一些体会。 先谈谈什么叫中药？三年前我们编药典时，讨论过这个问题，究竟哪些算中药，哪些不算中药？解释很多，讨论后基本得到认可。中药是在中医理论指导下来治病的东西，它包括植物、动物、矿物以及一些初级的化学物质。 说中药纯粹是天然药，不尽然，因为在古代，我们的祖先在化学上就有成就，葛洪炼丹嘛。有些药我们今天还用。又例如乳香、没药、血竭、苏合香油。这些东西，很难说是完全天然的，和橡胶一样，经过了加工，所以中药不能用“天然”二字作为概括。 另外，中药是不是就是中国所产的药？并不全是。现在有些化学药物，是中国的原料，中国制造的，但不叫中药。就像“麻黄素”片剂，我并不叫中药。 外来的东西，我们不用它来治病，也不叫中药。酸辣汤中的胡椒面是当做调味用的，中药里常用的豆蔻、砂仁，在有些国家和地区也做调料用，吃牛羊肉非放它不成，副食店里卖的比药店里还多，人们不讲它的性味归经，功能主治，而是看放多少做出的肉更好吃。 丁香、肉挂比山柰、桂皮的味好，于是就放丁香、肉桂，而不想它们有什么区别，是温胃呢，还是补命门之火。 在岭南地区，人们常嚼食槟榔，知道它可以消滞，低制山峦瘴气，而并没有更多的中药知识。 其实，它们既有性味归经，又有功能主治，有一套理论，是中医理论的一个成组部分，在临床上用于辨证论治，这就是中药的概念。 过去说中药是中草药，如果把中药理解为一把草药，那就混乱了。草药有没有？有。在边远地区有草药医，他们主要使用当地的特产药，有经验，无理论。所以我希望恢复中医药这个词。 关于归经的问题，曾有过争论，有人反对，认为没有道理。有些西药，根据它们的药物作用，对人体某一个部位特别敏感；某种抗菌素对哪一类细菌最敏感，既然西药有这种理论，中药有同样的远择性现象，为什么不承认？ 现在经络的实质虽然尚末找到，但是通过各种实验已经证明，经络确实存在。用现代科学仪器测定也证明中药确实有它的归经，也就是中药对于人体某部分的选选性作用。归经的问题现在都承认了。 关于组方的原则，过去教材所写的容易产生某些误解，即人为组成原则是君、臣、佐、使，实际上不单纯是这样。 我们概括成一句话，叫“方从法出，法随证立”。指导遣药组方的是治法，而治法是通过辨证得出来的，是环环相扣。治法和证是针锋相对，简单地说是寒病用热药、热病用寒药，虚则补、实则泻。在辨证立法的基础上选择合适的药物，按君、臣、佐、使的配伍组成方剂。方剂主要应从法、从证，只有这样，这个“方”才有效。 治法和证针锋相对。所谓“热因热用”“寒因寒用”等，称反治。如果抛开假象，究其实质，也是正治。例如，“痢疾当头下”，属通因通用法。痢者，大便不利也，所以利字上面加个“疒”字旁。大便通利有了病，故当通调，但是决不是说再给他泻一通。 再讲一讲辨证问题。“证”是什么？过去总是争论。中医辨证辨的是什么？从医史来看，中医开始是病。如汉末的五十二病方，是后来给加的名字。它所有的方都是指的病，全有病名，只是后来逐渐把一百多个病归纳成五十二个病。那么五十二个病就不同于五十二个方。 《汉书·艺文志》中提到“医经七家”“经方十一家”。其经方都是指的病。如《五藏六府痹十二病方》《五藏六府疝十六病方》《风寒热十六病方》等，都是病。并且认识到一种病在不同时间有不同表现，同是一个病，也有不同类型，所以“十二病”也好，“十六病”也好，都是几十卷的医药方书。由此可知这肯定不是指十二个方，十六个方，这是对病的进一步认识。 祖国医学认识病，是先从宏观开始的，逐渐深入，又把每一个病区别为不同的证。是通过大量的、细致的、深刻的临证观察总结而认识证的。奠定中医辨证论治体系的是《伤寒杂论》，全书共三百九十七条。 中医所讲的“证”，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。它揭示了病理变化的实质。例如麻黄汤和桂枝汤，分别用于风寒表实证与风寒表虚证。“风寒表实”或“风寒表虚”，就这么四个字，即把疾病发展到这个阶段的所有表现概括了，实质抓住了。中医辨证，就是将疾病概括、判断为某种性质的证。 中医讲辨证论治。所谓“同病异治”“异病同治”，是着眼于“证”，“证同治亦同，证异治亦异”。一个病的不同发展阶段，表现为不同的证，所以不可能从头到尾用一种治法。如果一个人病了三年，自始至终用一张方子，这就把中医的特点和优势丢掉了。 一九七二年，我给西学中班同学上课，并在阜外医院带他们实习，接触的都是心脏病，如风心病、冠心病、心肌病等等。同学们要我把这些病分分类，似定一些通用的协定处方，指出有什么特效药。 这种心情可以理解，到实习结束时，他们明白了，我看了九个西医无法治疗的心肌病，一共用了十三个方，在九个病人身上都交替服用了，无法归纳。方剂是从法出的，法是从证立的，中医的“证”是在辨病的前提下进一步的认识，是更深刻、更细致、更具体了。当然，中医书中有些证名不十分科学，但这不是主流。 方剂可以发挥药物的最佳疗效。一首完整的方剂，应该是所有的药，通过配伍组合成的一个有机整体。 我们可以用“相辅相成”“相反相成”八个字来归纳方剂的用药。相辅相成是相类同的药物加在一块使用疗效更好，或者它有这个长处，但还缺点什么，而另一个给补上了。相反相成，则不仅指反佐，还有攻补兼施，寒热并用，升降同用等等。 徐灵胎曾说： “以草木之偏性，攻藏府之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧”。 药物进入人体，如何更好地发挥作用，这就需要调剂，发挥各种药物各自具有的若干特性和作用。通过配伍，还可以使药物的性能发生改变。这也是药物配合成方后的妙用。 例如，全蝎与蜈蚣的镇痉作用有强弱之不同。如果把全蝎的作用看成一，那么蜈蚣则是它的三倍。照此推算，等量的全蝎与蜈蚣同用，应该是全蝎作用的四倍，其实不然，而是七倍。 白芍这个药敛阴益营酸收，有的书上还记载有散结破积的作用。“真武汤”中为什么用白芍？它不在于因为辛热之品而伤阴，也不在于因为大量的利水而伤阴，而是使水不暴行，也不留邪。风心病的腹水，用真武汤效果很好，若去掉白芍，效果就差了，病人容易口干、咽干、心烦。在这个方剂里，若单就白芍的性能讲，就难于解释圆满了。 “黄龙汤” 中用桔梗，为什么？临床病人既不咳嗽，又不痰多，用不着开肺、祛痰。但是根据中医的理论，肺与大肠相表里，肺主一身之气，上至咽门，下到魄门。用“大承气”泻下的同时，再用桔梗开宜肺气，即有提壶揭盖的意思，肺气一开，大肠更好通利，使泻下药物更能奏效。 开肺气，也使一身之气更活了，再用人参、当归、甘草，就不会甘壅。不从辨证论治角度来考虑而单纯从药物性能上来处方，就很难想到用桔梗。 由此可见，只有通过辨证立法，把药物配伍组合成方，才能发挥它的最佳治疗效果。 这里我顺便提一下治则、治法这两个名词概念。单纯从文字上说容易混，可是做为医学名词，它们各有各的定义。像《伤寒论》中的合病、并病两个名词一样，各有各的含意，不能相混。 治则，是在整体观念和辨证论治精神指导下制定的，对临床立法、处方、用药，具有普遍指导意义。治法，是对具体病证有针对性采取的治疗方法。治则与治法不同，治则是用以指导治疗方法的总则，治法是治则的具体化。
以上主要谈的是遣药组方的原则性。它是非常严格的，离开它，就不能组成一个好方子，尽管在治疗当中可以侥幸取功，但是它经不住重复。现在不是常讲，在临床上重复次数越多越科学吗？不能说我是一次性有效，那不行。 方剂学是辨证论治中最务实的一门学科，理法方药融为一体，与各科的关系密切，是临床课的桥梁，是治疗的主要工具。中医之所以站的住，就是有系统的理论，遵照理论，按原则造药组方，能够取得最佳疗效。也正因为如此，中医才历经反复，能够复兴。 对于医案，我向来要求真实、准确，三十年前看的病，因为没有原始病历，要把方药的份量说得很清楚，那就有点七拼八凑了。今天我举的病例都有原始资料。
一九八二年四月四日曾治一老太太名叫郭兰英，八十一岁，原患脑软化症，过去曾给她治过。她有个儿子在海外，四十年不见了，希望维持多话几年，有机会与儿子见见面。 他从八二年元旦因高烧入院，诊为肺炎。曾用各种抗菌素治疗，最后用一种进口的青霉素，46元一支，非此不效，一直维持了三个月，不打针烧不退，停了针烧就上来，因病情无起色，三月三十一日打针后出院，四月二日又开始发烧，三日变为高烧，四日请我去看。 我考虑老太太这么大年纪，肺炎长期不愈。高烧、气喘、咳嗽、舌苔白、欠津液，是肺气没开，邪气未去，就仿照养阴清肺的办法，用桔梗5克开肺气，薄荷1克透表，再加些祛痰的药；又考虑患者是气津两伤，就合用了生脉散，其中用的是生晒参；另外，患者高烧，加了半粒“安宫牛黄丸”。 就这么个方子，两剂烧退了，症状减轻了，共服了五付，吃了三个“安宫牛黄丸”，病就全好了，以后没有再复发。 我说这个病例的意思，是想告诉大家，学习一首方剂，既要懂它的整体配合，也要搞清配伍中的特殊地方。这样就能在自己理解的基础上，去重新组方。如在大量的养阴清热药中加一点薄荷就是这样情况。现在这个老太太还活着，平时用西洋参和枸杞子代茶饮，脑软化症也有所好转。
一九八三年底我去泰国讲学。泰国石油部副部长有个女孩叫银花，吃当地产的水果“灵青”时，把籽吞到气管里去了。当时没有发现，经常咳嗽发烧，总按肺炎治。 后来心脏突然停止跳动，呼吸也不行了，立即送医院抢救，这才发现气管里有异物，于是气管切开，把它拿出来之后，心脏才恢复跳动，但是高烧昏迷没有恢复。 我给她治病时高烧控制了。一直低热，昏迷已十六个月，气管还开着，靠胃管喂吃的。没有知觉和意识上的反应。抽风，不吃安眠镇静药，便频繁发作，成了“植物人”。 我先按中医的情况给她写了病案，用了两个钟头开了个方子。以安宫牛黄丸、苏合香丸为基础再加入活血化瘀药共精减浓缩成十多味的方子。研成药面，装入胶囊，用生脉散煎汤送服。 两周后，瞳孔对光反射恢复。眼睛能自动睁开闭合，抽风很少发生。他们的报纸吹起来没边了，标题是“昏迷十六个月的银花小姐开始恢复”，并特意把报纸寄给我。 在方子里，我用了较多的麝香开窍。又考虑怎么达到脑子去呢？就加了川芎话血，上至巅顶，下至血海，但用量不大。这个病，当时将军将到那了，我就按中医的理法方药，把几个方剂临床化裁起来，想不到有这么好的效果。
一九七二年底，在阜外医院治一肺心病第二次发作的病人。患者心脏停搏，安上了起搏器。 西医大夫告诉我，这脉是假的，起搏器让它跳几次就几次。假的我也看看，为什么呢？中医诊脉，注意脉神，有根无根和脉之真假。病人的脉象柔和均匀，重按就没了，是真正的没根。舌淡红无者，胖嫩有齿痕，气喘。 我给他用生脉散加当归12克、红花5克。用当归、红花我是从《参考消息》上学来的，看到外国培养宇航员，为了使心脏能够适成太空失重的情况，常吃它们，后来我在治疗心脏病时，活血养心经常用这两味药。当时五味子缺货，换成山萸肉，参是用的人参。 两付药后，心跳恢复了，西医问我起搏器能不能撤，我说稳点好，再吃两付。共四付，起搏器撤了，恢复了正常活动。西医大夫讲得很坦率，说起搏器从第一次使用起，从没有这么顺利，看来这次完全是吃中药的效果。在以后类似病例的治疗中，我也运用这个经验，最后收到好的效果。 我本人曾患严重的心脏病，频发室性早搏，一分钟最多六次，左束支前分支阻滞，难受时不能动。也不想说话，恨不得用手把心抓出来，我坚持吃了一百多付中药，半年以后就完全好了。由此还体会到，过去讲人参，说三倍或五倍的党参能够代替人参，我用了十倍都没用，放了人参才见效，它们是不同的东西。
在河北省定县医院，一农村妇女，二十九岁，因痢疾高烧三天住院。当时休克，经抢救休克纠正了，第二天又开始昏迷，一直到第二十一天，昏迷不醒，用什么药都无效。医院请我去看。 其大便血多脓少，高烧昏迷，我诊为热毒壅盛，邪陷心包的疫毒痢，治宜清心开窍，凉血解毒，止痢。 第一个方子用的是白头翁汤，因当地药房没有白头翁，而改用地榆。想用安宫牛黄丸、局方至宝丹也都没有，只有消热镇痉散这种成药。我一面治痢疾，一面治神昏，后来用上方加银花炭、生地炭、甘草和开窍药，到第三十六天，患者神志清醒了，痢疾也好了。 由于病之后，消耗很大，真阴亏损，虚风内动，脑袋在枕头上不停地摇，不由自主，后脑勺的头发都弄没了，手也动。 我用了大定风珠以滋阴熄风。张仲景在《伤寒论》里，对黄连阿胶汤没怎么阐述，后来的医家对这方义也设怎么讲，但是吴鞠通特别推崇鸡子黄的熄风作用。临床实验，确实有效，二付药，四个鸡子黄，动风就好了。 患者因昏迷后长期缺氧，哑巴了，两个孩子来看她，她抱着孩子痛哭，不会说话。有的大夫劝我甭治了，我不甘心又用“八珍汤”“人参养荣丸”之类方药，到第一百天时，说话也恢复了。 现在常讲，中医要治急症病人，对于高烧之类的一般传染病，如果把营分证、血分证抓住了，那问题就好解决了，大凡温病，这一条是关键。我没有创新，用的全部是古人的成方。
对于甲状腺肿大这种病，诊断是良性，还是恶性。有时不好一下子肯定，造成病人精神负担很重。我过去治过这类病人，病治好了，人家就不承认了，以后我就接受了教训。 病人是北京大学女教师。她妹妹是医生，给姐姐诊断的，说这病极容易癌变，最好手术。现在天太热，又有神经衰弱，最好先吃中药，治治神经衰弱，天凉后再开刀。 她找我治病，我跟病人说笑话，问她愿意单治神经衰弱呢，还是和甲状腺肿大一起治？她说当然一起治好啦。我先让她做了扫描，画了图，结果吃了五付汤药，病就好了，我又让她去做扫描，证实肿物没有了。 这种地方病不少，中医说是由于肝气不疏，聚液为痰，以疏肝活血，化痰散结常可取得满意的效果。我用同样的方子，给《红旗》杂志社的一个病人治疗，十五付药后甲状腺肿大变小、变软了，不难受了，四十五付药后，通过扫描，证实痊愈了。
一九七六年四月，一脑干肿瘤病人，我也是用中药治疗的。 患者是内蒙古阿拉善左旗人，男，十六岁，他在当地和北京诊断都是脑子有肿物。头痛剧烈，喷射性呕吐。病位定在第三脑室，开刀手术一看，不在那儿，在脑干上，肿物有野核桃那么大不能切除，让病人家属看了看，又缝起来。 我给他开方子时也没多大把握。因为他身体太虚，考虑先得把人保住，才能进一步治瘤子，就是先扶正后法邪，用益气活血化痰法。 西医有个词叫血脑屏障，说药不容易透进脑子，所以我用的黄芪、川芎，使药进去。第一个方子吃了七十付，因为闹地震，到七七年一月才又来看病。 方子改为活血化瘀加重镇的药，先用赭石，以后主要用的磁石，中途还加过潜阳熄风的药，症状逐步好转，不到三年，除牙根有一个地方麻木外，基本恢复，能参加体力劳动，修房子，平衡的能力也没问题了，到现在九年多了情况一直很好。 但其脑干瘤究竟是小了，还是消失了，因当地医疗条件缺乏，到北京作CT检查又要花费很多钱，所以没有证实。 用中医的理论来治疗这些稀奇古怪的病我得利于什么呢？就是辨证论治。我说过一句话，只要有症，是病我就敢看。“有诸内必形诸外”，里面有病变，外面就有症状，通过症状就能用中医辨证论治。 我们不能否认现在有些病是过去没有的，但是可以从过去的书上找到理论，找到治法。如现在发病多的肝炎，虽然过去没有肝炎一词，但是有肝病，治法还很多，效果也不错。 我举的那些病例，主要说明这一问题，同时也可以看出中医的基本理论技能掌握以后，很有好处。 中医讲“医者，意也”下面还有一句，“唯师之精者得之”。所谓“意”，不是任意胡为，不是随心所用，而是在医道里面经过深思熟虑的人，才有所得，才能有所创新，才能真正达到中医所主张的圆机活法。 你说中医治病有固定的程式吗？有。有死规矩吗？也有也没有。从以上讲的遣药组方的原则性和灵活性不是可以悟出些道理嘛。 （*赵冀生、李成立跟据录音整理未经本人审阅。）  |
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