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撰文：小白
在最新召开的2023欧洲心脏病学会年会上，来自爱尔兰都柏林梅特私立医院的Robert Byrne教授和西班牙国家心血管研究中心的Borja Ibanez教授公布了2023 ESC 急性冠脉综合征综合征（ACS）指南，并就指南更新要点进行深入浅出的详细讲解！
Borja Ibanez教授首先通过动画演示，用5个“Think”概括了指南中对于ACS处理的主要内容：1、初始评估时考虑到异常心电图（Abnormal ECG）、临床背景（Clinical context）及患者稳定性（Stable patients），即“A.C.S”。2、考虑侵入性处理策略，对于STEMI患者行急诊PCI或溶栓策略（无法及时行PCI术），对于超高风险的NSTEMI-ACS行即刻血管造影及必要时PCI术，对于高风险NSTEMI-ACS，应行早期血管造影（＜24小时）。4、考虑血运重建，基于患者临床状态、有无合并症以及疾病复杂程度选择血运重建方案（PCI或CABG），以完全血运重建为目标，同时可以考虑腔内影像学和或血管内生理学指导血运重建。5、考虑二级预防，包括抗栓、降脂、戒烟、心脏康复、危险因素和心理状况。ACS是一系列疾病，包括近期临床症状或体征的改变、12导联心电图有无改变，以及肌钙蛋白浓度有无急性升高的患者。根据心电图和有无肌钙蛋白升高，通常可将ACS分为不稳定型心绞痛（UA）、NSTEMI或STEMI。目前，STEMI的发病率呈下降趋势，但NSTEMI的发病率仍在增加。 1 心电图变化和心肌肌钙蛋白升高对于ACS 患者的意义出于初步管理的目的，Borja Ibanez教授提到疑似 ACS 患者通常根据就诊时的心电图进行分类。此后，可以根据是否存在心肌肌钙蛋白升高对患者进行进一步分类，心电图变化和心肌肌钙蛋白升高对于 ACS 患者的初始分诊和诊断非常重要，有助于对患者进行风险分层并指导初始管理策略。然而，在急性处理和稳定阶段之后，后续处理策略的大多数方面对于所有 ACS 患者都是相同的（无论最初的心电图模式或就诊时是否存在心肌肌钙蛋白升高），因此可以考虑共同处理途径。对于因疑似NSTEMI且无立即侵入性血管造影指征而到急诊科就诊的患者，使用高灵敏度心肌肌钙蛋白检测进行0小时/1小时（最佳选项）或0小时/2小时（次佳选项）排除和纳入算法。 STEMI及NSTE-ACS 患者侵入性策略和再灌注治疗的选择确诊为STEMI的患者：立即进行再灌注治疗，从STEMI诊断到PCI介导的再灌注的时间为120分钟（图9）。确诊为 NSTE-ACS的患者：极高危患者，建议立即采取侵入性策略；高危患者考虑早期（即24小时内）侵入策略（图10）。图9 STEMI患者侵入性治疗和心肌血运重建的途径 图10 NSTE-ACS 患者侵入性策略和再灌注治疗的选择 3 无论采用何种治疗策略，所有ACS患者均应进行抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝治疗。Robert Byrne教授指出所有ACS患者均应使用负荷剂量的阿司匹林进行初始治疗，并应用维持剂量的阿司匹林进行长期治疗。除外HBR患者，建议ACS患者在阿司匹林基础上应用P2Y12受体抑制剂至少12个月。在NSTE-ACS患者中，不推荐应用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理；但计划行PPCI的STEMI可考虑应用。对于有长期OAC适应证的患者（如房颤），建议进行为期1周的三联抗栓治疗（TAT），之后进行双联抗栓治疗（DAT，包括一种推荐剂量的NOAC和一种抗血小板药物）。 4 对于多支血管病变（MVD）患者，建议根据心肌血运重建的管理原则、患者的临床状态、合并症及疾病复杂程度制定血运重建策略（IRA PCI、多血管PCI/CABG）。Robert Byrne教授指出：对于以CS为表现的MVD患者，建议在首次PCI时仅处理IRA；对于接受PPCI的STEMI患者，建议在首次PCI期间或45天内进行完全血运重建；对于合并MVD的NSTE-ACS患者，应考虑进行完全血运重建，优选在首次PCI期间进行；对于STEMI患者，建议根据血管造影显示的严重程度来确定是否对非IRA进行PCI治疗；对于NSTE-ACS患者，可考虑在首次检查时对非IRA的严重程度进行功能性侵入性评估。图12 患有多支冠状动脉疾病的急性冠脉综合征患者的治疗策略冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在没有冠状动脉阻塞病变（狭窄＜50%）情况下发生的心肌梗死。建议所有MINOCA患者在明确诊断后确定潜在病因。目前，CMR成像被认为是诊断MINOCA的关键工具。另外附指南新增40条建议，新增了抗血小板替代方案的一些建议，尤其是突出了P2Y12抑制剂的优选地位；另外大家非常关注的ACS合并癌症患者的抗血小板治疗和侵入性策略都给出了详细的建议。参考文献： [1]Robert A Byrne and others, 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2023;, ehad191.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 |
