 ▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 邓某，男，时年23岁，2005年3月12日初诊。 【发病过程】 患者因“身目尿黄2周，乏力纳差1周”入院，有慢性乙型肝炎病史，平常无定期检查及治疗。2周前，家人发现患者皮肤、目睛发黄，患者自觉小便黄，但未予重视，未就诊。1周前，患者自觉乏力、纳差，进食量仅为平常的1/3，厌油腻，患者到当地医院就诊，查肝功能示：ALT723 U/L，AST 564U/L，TBIL 534 umol/L。在当地医院予维生素静滴治疗，症状无明显改善，为求进一步诊治，收入住院。 【首诊证候】 临床症见：身目黄染，黄色鲜明，尿黄如浓茶样，乏力，纳差，睡眠好，大便秘结，舌暗红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。 【辨证论治】 西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎（重度）。 中医诊断：黄疸-阳黄（热重于湿）。 入院后查肝功能示：ALT 683U/L，AST 484U/L，TBIL 726μmol/L。乙肝“两对半”：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，HBsAb、HBeAb阴性；HBV DNA定量：6.5×10E6U/ml。凝血三项：PT 16.8s，AT 54%，APTT 37s。 治则治法：以清热利湿活血退黄为法。 处方：茵陈蒿汤加减。茵陈30g，大黄10g，炒栀子10g，赤芍30g，虎杖15g，白芍10g，白术10g，枳壳15g，山楂15g，丹参15g，益母草15g，甘草5g。温服，每日1剂。 同时配合应用退黄方中药离子导入治疗，每日1次；并予甘草酸二铵注射液、复方氨基酸(15AA)注射液静滴，每日1次。 【随诊过程】 二诊：2005年3月19日 经上述治疗后，患者乏力、胃纳好转，身目尿黄明显减轻，大便每日2次，复查肝功能示：ALT 396U/L，AST 225U/L，TBIL 542umol/L。效不更方，继续上方加大赤芍用量至60g，及中药离子导入治疗，加用拉米夫定片口服抗病毒治疗。 三诊：2005年3月30日 患者症状基本消失，复查肝功能示：ALT 67U/L，AST 48U/L，TBIL 85 umol/L。病情稳定，好转出院。 【按语】 本例患者以黄疸为主症，黄色鲜明，伴大便秘结、纳差等中焦湿热的征象，辨证属阳黄，热重于湿，治法当以清热利湿、活血退黄为法，故方选以茵陈蒿汤为主加减治疗。茵陈蒿汤出自张仲景的《伤寒论》“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的第一要方，全方只由茵陈、大黄、栀子三味药组成，具有泄热利湿退黄的功效。“治黄必活血，血行黄易却”，重用赤芍，凉血活血退黄，配合虎杖清热利湿退黄，白芍柔肝活血，枳术丸健脾益气，顾护中州，山楂、丹参、益母草活血，甘草调和诸药，全方共奏清热利湿、活血退黄的功效，切中病机，故能效如桴鼓。 古今文献中记载大量应用凉血活血法治疗黄疸的相关文献，《金匮要略》提出“……痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”的黄疸病机，提出立足血分的黄疸治疗法则。《张氏医通》指出：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”关幼波教授总结数十年治疗肝病的经验提出“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，解毒黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”的治疗观点，指出黄疸为湿热瘀阻血脉而成，病在血分，故治黄当从治血入手，活血凉血。池晓玲教授整合前人治疗黄疸的优秀经验，在临床应用大剂量赤芍退黄，并以健脾益气药物如白术、黄芪、党参等配合，取得良好的疗效。在赤芍的应用上，池晓玲教授认为，可以从30g开始，逐渐加大剂量至60-90g，在密切观察的前提下，早期肝功能衰竭患者赤芍剂量可以用至300-500g，能够早期截断病情的进展，促进黄疸的消退，提高患者的存活率。 赤芍，味苦，性微寒，归肝经，功能清热凉血，祛瘀止痛，善清泄血分郁热，既凉血又活血。《神农本草经》谓其“主邪气腹痛，除血痹……”《本草要略》言其“泻肝家火”，《本草汇言》认为其善“泻肝火，消积血，散疮痈”。研究证明，赤芍治疗黄疸型肝炎的主要作用机制是：抗氧化损伤；抑制炎性因子释放，改善肝脏微循环；降低肝脏总一氧化氮合酶/诱导型一氧化氮合酶的活性及NO的量，阻断NO对肝脏的损伤作用以及调控对肝脏基因表达等。应用凉血、活血药物，尤其是重用赤芍，能明显降低血栓素B，改善血液黏滞度，减少胆栓的形成，增加胆红素的结合，具有明显的利胆作用，增加大便次数，减少内毒素的吸收。近年来，不少学者报道应用大剂量赤芍治疗慢性重型肝炎能促进黄疸的消退，提高患者的生存率、降低病死率。也有学者报道，一旦重型肝炎诊断成立，赤芍每日剂量成人可用300g，随着病情好转，胆红素下降，逐渐调整剂量，但每日不低于60g，临床上未见明显不良反应。 此外，本病例同时发挥中医外治法的优势，运用退黄方中药离子导入治疗，改善肝脏微循环，促进肝细胞再生。通过内外治相结合，相辅相承，提高临床疗效。 （本案编写：施梅姐、萧焕明） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：池晓玲全国名老中医药专家传承工作室，指导专家：池晓玲 主任医师】 |
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