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来源：《北京中医药》.2019年，第10期 燕京赵氏学术流派中医外治临方调配应用分析 李冠汝1 孙丽蕴2 王萍2通讯作者 (1.北京中医医院顺义医院 2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科)
外治临方调配即以中医基本理论和辨证论治原则为指导，根据皮肤病患者当次就诊时的病情制定临证外用中药的处方药物、剂量、剂型、用法、用量等。中医外治临方调配的特点为按照外用制剂的基本要求，结合患者刻下皮损、症状等临时调剂和配置用药。晋《刘涓子鬼遗方》中提到“治热疮，黄连膏方……用猪脂以意调和涂之。”临证时，根据患者皮损的情况，临时调整猪脂和黄连的用药比例。清·吴尚先《理瀹骈文》曰：“外治学中多奇方，学识未到，断不能悟。或少见多怪，反訾古人为非，则大不可。原方可用则用，不可用则选他方，或制新方用之……所谓善于师古者此也。”由此可知临方调配在古时已有多种应用。中医外治疗法内容丰富，根据不同患者的皮损特点形成了散剂（粉剂、药粉、药面）、水剂（洗药）、药油、纱条剂、药、膏、药糊、药酒、药醋、药捻、熏药、鲜药、硬膏等剂型。《赵炳南临床经验集》中记载了赵老治疗湿疹时采用临方调配的方法。现着重从油剂、药膏、软膏阐述如下。 1 油剂 油剂，是将药物浸泡在植物油中，煎炸后去渣得到的制剂。常用的植物油为芝麻油、花生油、茶籽油等，以芝麻油最佳，有清凉润肤之功。或者将含油的药物直接榨取、干馏等制成药油，如蛋黄油。油剂具有润泽保护、清洁去痂、收敛生肌的作用。适用于亚急性皮肤病有少量糜烂渗出、结痂、溃疡的皮损，常用药物有甘草油、紫草油、蛋黄油等。
1.1 甘草油 芝麻油十两浸甘草一两，一昼夜，文火将炸至焦黄，去渣备用。功用：解毒、润肤、清洁疮面、清除污垢，或做赋形剂调药。直接外涂，或配成油调剂、油糊剂、软膏剂。适应证：红斑鳞屑性，轻度糜烂渗出、痂屑皮损，如湿疹皮炎类、唇炎、银屑病、红皮病、疱病等。注意事项：偶见瘙痒、皮疹发红现象；不是激素的替代品。 1.2 复方甘草油 张志礼教授经验方，组成：生甘草、生地榆、生大黄等。功效：清洁护肤、清热解毒、收敛生皮。适应证：急性、亚急性红斑鳞屑类、烫伤、烧伤等。 1.3 甘草归蜡膏 组成：甘草60g，当归30g，蜂蜡30g，香油120g。功效：煨脓 长肉，和血生肌，收干固皮。涂于纱布上再外敷，或做成油纱条高压无菌备用，皮肤病直接外搽。 2 药膏 药膏是用多种方法（调和、捣研、煎煮等）制成黏稠、可以涂展、不易干燥而黏着于皮肤的半固体外用制剂。药膏与软膏的不同主要在于药膏是中药末与富含油脂种子捣成膏，水煎中药或鲜药浓缩成膏，醋浓缩或醋煎中药浓缩成膏，中药末入蜂蜜调和成膏，药油、蜂蜡调制成膏。油蜡配制的药膏，更具有持久、润泽的特点。药膏不同的配制方法可产生不同的疗效，如药油与蜡配制，草药经植物油浸泡，煎熬后去渣，加入蜂蜡而成，涂在皮肤上作用持久，延长药效。蜂蜜制软膏吸水性及附着性较强；蜂蜡和凡士林配制的软膏润滑保护作用好，但不利于水分蒸发；醋制软膏渗透性强，有很好的软坚作用。
2.1 古方中经典药膏 润肌膏，出自 《外科正宗·杂疮毒门》，《医宗金鉴》云：“白屑风生头与面，燥痒日久白屑见，肌热风侵成燥化，换肌润肌医此患……由肌热当风，风邪侵入毛孔，郁久燥血肌肤失养，化成燥证也，宜多服祛风换肌丸。若肌肤燥裂者，用润肌膏擦之甚效。”将当归、紫草入香油、奶酥油内，浸二日，文火炸焦去渣；加黄蜡15g熔化尽，用布滤倾碗内，不时用柳枝搅冷成膏，使用时每次擦少许。方中当归、紫草比例为5∶1。当归香则走脾，润则补血，为补营之圣药，实为养血之要品；紫草味苦，性寒，色紫而走心，故能治血家之热，补中益气。营家之热清，则中焦合利。调配润肌膏时，基质以蜂蜡为主，因植物油、动物油易受温度、光线、氧气的影响而分解、氧化和酸败，而蜂蜡为类脂类，不易酸败，可调节稠度，增加稳定性。 2.2 赵氏清凉（爽）膏 在润肌膏基础上形成，组成：当归30g，紫草6g，大黄4.5g（粉），芝麻油300g，黄蜡120g。以芝麻油浸泡当归、紫草3d，用微火熬至焦黄，离火将油滤净去渣；再入黄蜡加火熔匀，待冷后加大黄，搅匀成膏。功用：清热解毒、凉血止痛，主要用于烫烧伤、冻疮等疮面清洁，又可用于多形红斑、银屑病、红皮病等炎症性干燥脱屑皮损，亦可做软膏基质。注意事项：阴疮、阴疽慎用。 2.3 祛湿药膏（油蜡膏）及衍生 组成苦参4g，薄荷3g，白芷3g，防风2g，荆芥穂4g，连翘4g，苍术3g，大黄3g，鹤虱草3g，威灵仙4g，白鲜皮5g，五倍子5g，大风子10g，青黛0.6g（粉）。功用：清热除湿，润肤去痂。主治：单纯糠疹、鱼鳞病及干燥脱屑皮肤病。用法：常用做皮肤科外用膏基质。制法：先将群药碾碎，浸芝麻油内一昼夜，文火炸焦黄，过滤，离火（青黛除外）称其重量，趁热兑入白蜡。春秋季节每斤兑白蜡四两，冬季兑蜡三两，夏季兑蜡五两。青黛后下，搅拌均匀冷却成膏。 防风、荆芥穂、薄荷、威灵仙、苦参、苍术等祛风、胜湿、止痒，苦以燥湿；白鲜皮、大黄、青黛、连翘、白芷清热解毒、消肿散结；五倍子、鹤虱草、大风子敛疮、杀虫，其中重用大风子，药性辛热、有毒，可祛风燥湿、攻毒杀虫。五倍子性寒酸涩，有止血敛疮之效，现代药理学研究发现五倍子中富含没食子酸，接触皮肤黏膜后，可组织蛋白凝固，形成保护膜，有利于皮肤屏障功能的修复。鹤虱草苦辛、小毒，杀虫消积。衍生：黄连软膏、阴蚀黄连膏、白蔹膏、苦参膏、复方化毒膏、醋制软膏、黑布药膏（《赵炳南临床经验集》）等。 赵老验案：患者，女，12岁，右膝关节内侧烧伤后瘢痕3年，如掌大，致膝关节屈伸困难，跛行。外用黑布药膏4个月，瘢痕软化，关节活动自如。相关的瘢痕疙瘩临床研究发现疗效与治疗时间呈正相关。治疗2周左右，瘙痒和疼痛缓解明显，颜色改善优于硬度和体积，个别患者在涂药局部出现过敏或刺激反应。剂型改革透皮吸收率研究表明黑布药膏透皮吸收率26.91%；超微粉（涂膜剂）透皮吸收率20.27%；未超微粉（涂膜剂）透皮吸收率29.01%。 3 软膏 软膏是一种药物与适宜基质混合，制成的均匀、细腻、有适当稠度的半固体膏状外用制剂。应用的主要基质有植物油、动物油、蜂蜡、蜂蜜、米醋或凡士林等。将植物药、矿物药研成极细粉末进行调配。软膏中含有不溶性固体粉末，比例一般为10～20%，不超过30%。具有保护疮面、润滑皮肤、清除痂皮、软化角质、促进吸收、恢复上皮等功效，适用于干燥、皲裂、结痂、鳞屑、结节等皮损。 3.1 古方中经典软膏 主疮疡阳证之金黄膏：如意金黄散20g，凡士林80g。主阴阳不和、冷热相凝之冲和膏：冲和散20g，凡士林80g。主痈疽阴疮之回阳玉龙膏：回阳玉龙散20g，凡士林80g。 3.2 赵炳南教授对古方中软膏的临方调配 组成：黄柏10g，黄芩10g，凡士林80g。功用：清热除湿，消肿止痛。主治：脓疱疮、单纯疱疹、亚急性湿疹、银屑病血热证、银屑病红皮、烧烫伤。 组成：普连膏90g，生地榆10g（粉）。功用：解毒止痒，除湿消炎，软化浸润；功用：凉血止血，解毒敛疮；主治：一度烧烫伤、亚急性湿疹皮炎、带状疱疹、神经性皮炎、阴囊湿疹等。 组成：紫草15g，升麻30g，贯众6g，赤芍30g，紫荆皮15g，当归60g，防风15g，白芷60g，草红花15g，羌活 15g，荆芥穗15g，荆芥15g，儿茶15g，神曲15g。制法：共研细末过重罗，每200g加血竭3g（粉）、山奈6g（粉 、乳香12g（粉）、没药12g（粉）、凡士林120g，调匀备用。方解：重用当归、白芷以消肿排脓止痛，升麻升阳举陷、透疹解毒，赤芍凉血活血；从血论治用紫草、紫荆皮、草红花、血竭花、乳没；从风论治用防风、羌活、荆芥穗、荆芥；山奈面消肿止痛；腐尽生肌应用血竭、儿茶、乳没。功用：活血化瘀，软坚，消肿止痛；主治：慢性丹毒、结节性红斑、新生儿头皮血肿、其他慢性炎症性皮肤病。注意事项：毒热性肿胀禁用。 4 传承与创新 4.1 传承经验 王萍主任在赵老外治法的基础上进一步发展，结合临床患者皮疹特点，将原有的外用制剂进一步优化，将中药油、动物油、凡士林（矿物脂）、蜂蜡做了有机结合，并根据临床实践的需求，自制了甘草油膏、复方黛草膏、复方黛金膏等。在调配过程中，使用的植物油包括芝麻油、核桃油、杏仁油、花生油，药油包括甘草油、润肌油、化坚油、祛湿药油，动物油包括猪脂和羊脂，根据患者病情特点加用青黛面、三七面，以医用白凡士林膏为基质调和。 4. 2 特色创新 王萍主任在传承赵老调配药膏的经验上，创新发挥，以甘草油为基础方，结合患者刻下病情特点，与动物油、凡士林进行调配。此种调配方式适用于红斑鳞屑性皮肤病，尤适于皮损面积广泛者。要综合考虑皮损鳞屑、红斑、浸润程度，季节，部位等因素来确定各成分之间的比例，王萍主任的临床实践经验，植物油∶动物油∶凡士林初步比例为2∶1∶6。该方式不仅可缓和矿物质药性，还具有安抚、润肤、消斑、解毒的功效。在临证时还可根据致瘀因素，如气虚、气滞、血寒、血热、湿滞程度不同而临方调配。 在甘草油膏的基础上，调入青黛面、动物油，以凡士林为基质，调配出复方甘草油膏，根据这些成分比例的不同，化裁出甘草润肌油膏、复方杏脂油膏。 在甘草油中调入青黛面，以凡士林为基质，化裁出甘黛油膏。因青黛咸寒，清热解毒，凉血消斑，故适宜热证，皮损鲜红的疾病。 在甘草油中调入青黛面、三七面，化裁出复黛金膏，功可化瘀止血，止痛消肿，对出血兼瘀滞者尤为适宜。 以当归5份、紫草1份，浸泡于甘草油中，以医用凡士林调和，调配出甘草润肌油膏。方中当归、紫草养血润燥，对于脱屑较重的皮肤病尤为适宜。在甘草润肌油膏中加入蜂蜡调和，化裁出复方归紫膏，适用于干燥鳞屑类皮损。 苦杏仁，质润多脂。《医宗金鉴》中提到：“白疕……以猪脂、苦杏仁等分共捣，绢包擦之俱效。”王萍主任以此为理论依据，以生甘草、苦杏仁、猪脂、当归，植物药油、动物油，凡士林、蜂蜡，调配出复方杏脂油膏，适用于白疕病血燥证皮损。各成分的用量比例，需综合皮损、季节等因素决定。 5 体会 辨证论治是中医理论的精华，在外治法中，根据患者的皮损特点，选用最适合的药物，对症状有明显的改善。内服药物的组方遵循君臣佐使的组方原则，外用药物也同样需要遵循。皮肤病中医外治临方调配是对皮肤病患者就诊时的病情进行辨证，制定临证外治中药处方（包括药物、药量、剂型、用法、用量），并且按照外用制剂的基本要求临时调剂和配制。因此需要皮肤科医生依据患者个体的辨病辨证治疗需要和药物性能开出外治中药处方，并且提出外用中药调配时的特性要求（组成、剂型等）。2016年，《中医药法》的颁布为临方调配提供了政策和法律的保障，在法律的保障下，积极开展皮肤病中医外治临方调配，对于实现皮肤病外治方面的辨证论治、个体化用药、提高疗效、减轻不良反应、方便患者等具有重要作用，也是中药新药研发的重要方向。王萍教授对赵老的学术思想进一步继承，在临床实践中临方调配一系列外用制剂，将赵老的外治法进一步创新，极大的丰富了临方调配的内涵，将古典医籍中的理论和实践经验进一步传承创新，以推动中医外治的发展。 |
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