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股骨转子间骨折多发生于老年人，国外文献报道，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意。因此国内外多数学者倾向于手术治疗，认为股骨转子间骨折患者只要身体条件许可就应积极治疗并发症，尽可能采用手术治疗。 股骨转子间骨折手术内固定的方法主要有髓外固定和髓内固定两类，前者包括动力髋螺钉、动力髁螺钉、角接骨板等；后者包括股骨近端髓内钉、股骨近端抗旋髓内钉、重建钉、Gamma钉等。DHS通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的接骨板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，较好地维持股骨的颈干角，有效防止髋内翻。- 具有加压和滑动双重功能；结构坚固，允许患者早期部分或完全负重行走。
- 但是DHS为偏心固定，力臂长、弯距大，有一定的生物力学缺陷，适合于稳定型转子间骨折的内固定。
- 对于不稳定型转子间骨折实施DHS内固定时，要通过防旋螺钉、大转子附加接骨板等方法实现骨折的坚强固定，并有效控制股骨头的旋转移位。
- 采用硬膜外麻醉，全身麻醉或腰丛 坐骨神经阻滞麻醉。
- 对高龄股骨转子间骨折的麻醉方法，推荐使用腰丛 坐骨神经阻滞，或硬膜外麻醉。
- 手术前需在骨科牵引床上进行复位。对患肢伸直牵引，轻度内收、内旋，在影像增强设备（C形臂机或G形臂机）下正侧位复位满意后进行消毒铺单。
- 自股骨大转子下2～3cm向下作股外侧直切口，长8～10cm，可根据骨折情况和选用接骨板的长度适当延长。
- 切开皮肤、皮下及阔筋膜，分离股外侧肌后，在大转子下方约4cm处，在角度导向器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入2mm克氏针作为髋螺钉的导针。
- 通过透视确定其位置：正位位于头颈中至下1/3、侧位位于股骨颈中央，深度达股骨头软骨下1cm。
- 于其近侧15mm处平行插入另一枚导针，一方面临时稳定骨折，另一方面防止拧入加压螺钉时发生股骨头旋转移位沿导针用DHS三联钻钻孔扩大针道、丝锥弓丝后拧入合适的拉力螺钉，钉尾与股骨外缘齐平。
- 用持板钳将接骨板固定在股骨干上，拉力螺钉技术可使接骨板与骨干表面获得更好的贴附，偏心置入螺钉还可以使骨折端获得加压。
- 接骨板固定后，在头颈拉力螺钉的尾端拧入尾帽，使骨折端进一步获得加压（图1）。
图1 DHS操作步骤（1）术前复位；（2）打入导针、测深；（3）用 DHS三联钻钻孔；（4）DHS的正确位置；（5）用加压尾钉加压。 - 遇EvansⅢ型或Ⅴ型骨折，大转子游离成单独骨折块且有移位者，建议加用一或两枚螺钉，或使用附加转子稳定接骨板固定，其近端的匙形部分与大转子相匹配，顶端有孔，能容纳4mm以内的短螺钉和环扎钢丝固定，起支撑接骨板作用。
- 有一个抗旋转螺钉孔（7.3mm或7.0mm空心螺钉或6.5mm松质骨螺钉），三个螺钉孔将该接骨板通过DHS接骨板固定到股骨（图2）。
图2 DHS转子稳定接骨板（TSP）
- 角接骨板的刃板部分之剖面呈U形，刃板与接骨板之间有一个固定角度，常为130°和135°。
- 固定角度的优点是增加强度和角接骨板的抗折断能力，其缺点是操作较复杂，打入困难，还可能存在严重的应力集中现象，因此只适用于稳定性股骨转子间骨折的固定，且应避免早期负重（图3）。
图3 角接骨板示意图 髓内固定 和髓外固定是偏心固定不同，髓内固定是中心性固定，内置物居于髓腔之内，力臂短、扭矩小、稳定性好，凸显其生物力学优势。加上髓内固定不需要显露骨折端，骨折可以间接复位，减少骨折生物环境的破坏，置钉采用微创技术，创伤小、出血少，有利于骨折的愈合。髓内钉坚固，即使内侧骨皮质粉碎仍能提供很好的稳定性，可以用于不稳定型转子间骨折的固定。近年来，转子间骨折髓内固定的技术日臻成熟，新的髓内钉产品也不断涌现。具代表性的髓内钉有Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉等。- 仰卧位，固定于骨科牵引床上，患肢内收，大转子突出。复位方法同DHS。
3、操作步骤： 切口及进针点：由皮外触及大转子顶点，由顶点向近端水平切开5～7cm，钝性分开外展肌，显露大转子顶点。入口为大转子顶点的前1/3和后2/3的交界处。 用菱形锥穿透皮质，进入髓腔，然后放入导针。 扩髓及插钉：对于老年人，由于骨质疏松，可以不扩髓。对髓腔较细、年龄较小的患者，扩髓从8mm的弹性髓腔锉开始，以递增1mm的髓腔锉逐渐扩大，使用亚太型Gamma钉固定，近端必须扩至17mm，远端扩至比选定的Gamma钉的直径大1mm。 将带连接器的主钉沿导针插入髓腔，别使用暴力或锤击，以免发生股骨干骨折，透视确定位置满意后拔出导针。 拉力螺钉及锁钉：沿套管钻入拉力螺钉导针，其正确位置应是正位在股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央，深度应位于股骨头软骨下5～10mm。 位置满意后测量所需拉力螺钉的长度，用梯形钻扩大针道后拧入合适的拉力螺钉，在导向器引导下置入两枚锁钉。 最后安放防旋钉和钉盖。再次透视检查主钉及锁钉的位置（图4）。
图4 Gamma钉操作步骤（1）触及进钉点及开孔；（2）插入导针及扩髓；（3）拉力螺钉导针的位置；（4）Gamma钉的正确位置。 方法二、PFNA固定：
PFNA的特点是增加了抗内翻和抗旋转稳定性，且操作简单。PFNA用于固定股骨颈和股骨头的不是一颗螺钉，而是一枚螺旋刀片（图5）。解决了防旋和承重两个问题。螺旋刀片不需要预先钻孔，而是直接打入股骨颈和股骨头，其间对周围的松质骨造成挤压，既不会造成骨质丢失，还能夯实疏松的骨质，使其变得更加密集结实，增加螺钉的锚合力，对于骨质疏松的老年患者尤其有优势。
图5 PFNA示意图
- 患者仰卧于骨科牵引床上，患肢内收，与躯干成10°～15°角，方便手术操作。
- 复位是手术的重要环节，足轻度内旋，患肢持续牵引，多数骨折可以获得满意的复位。
- 常用的复位技巧包括：大转子外侧壁顶压复位；股骨头颈打入两枚斯氏钉，通过撬棒技术同时完成内翻和旋转的复位；大小转子用骨钩牵拉复位等。
- 非常不稳定的骨折，复位后很容易发生再移位，可以打入克氏针临时固定。无法实施闭合复位，或闭合复位失败时，可行有限切开，触摸骨块移位情况，采用钳夹等方法复位。
- 切口：大转子顶端以近作一个3cm左右的外侧切口；肥胖者视操作需要可适当延长。
- 进钉点：选大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，通过触摸和透视确定入钉点，插入导针。
- 扩髓与插钉：沿导针开口，近端扩髓，选择合适的PFNA主钉轻轻旋入，切忌用锤子暴力敲击，以免导致骨折移位或医源性骨折。
- 近端锁定：透视确定主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，由此插入保护套筒，直接接触股骨外侧皮质。经套筒插入股骨颈和股骨头的导针，透视监控导针抵达股骨头关节面下5mm，测深选定长度相应的螺旋刀片，外侧皮质扩孔后打入，直到预定的深度，再锁定螺旋刀片。
- 最后安置远端锁定螺钉，根据骨折类型作远端静态或动态锁定。
- 骨折稳定者，采用动力性锁定，以使骨折端产生加压，促进骨愈合；
- 骨折类型不稳定性者，包括后内侧骨皮质粉碎、合并骨干骨折、骨髓腔宽大等，则采用静力锁定。
图6 股骨转子间骨折PFNA固定术前（1）术后（2）X线片。 骨科手术学：上册作者：邱贵兴 戴尅戎出版出版社人民卫生：出版社时间：2016/5/1.
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