【原】脊髓电刺激术治疗颅脑损伤后慢性意识障碍

随着急救和重症医疗技术的发展，颅脑创伤患者的存活率大大提高，一部分患者从重度昏迷转归为慢性意识障碍。慢性意识障碍主要包括植物状态和微意识状态。传统治疗方法包括药物、高压氧、康复理疗、感官及环境刺激等，但疗效均欠佳。近年来，诸多研究发现神经调控治疗可能成为治疗慢性意识障碍的有效手段。

昏迷是由于大脑皮层遭到损害或皮下上行激活系统受阻，不能维持大脑皮层的兴奋导致的意识丧失，是临床常见的危急重症之一。

昏迷患者意识丧失，对外界的刺激无反应，常伴有运动、感觉和反射功能障碍，大小便失禁等表现。但如果患者长期处于昏迷状态，还可产生多种并发症，有些并发症甚至可导致死亡，严重威胁患者生命健康，而常见的并发症主要有以下四种：

a、肺部感染：

昏迷患者往往由于意识障碍的影响，而未能及时进行排痰，或是因分泌物或呕吐物误吸入气管，以及气管切开术或气管插管等侵入性操作损害到气道等，而易引起肺部感染或相关肺炎。

b、肌肉萎缩：

昏迷患者因为长期卧床，其肢体知觉、自主运动功能均会有不同程度的丧失，而且容易因血管运动神经障碍而出现肌肉的萎缩、肌肉的关节僵硬等情况。

c、出现褥疮：

昏迷患者由于长时间处于某一被动体位，会使其皮肤受到压迫，导致血液循环不顺畅，加上汗液、尿液等排泄物的刺激等原因，容易造成昏迷患者皮肤出现褥疮。

d、尿路感染：

昏迷患者因需要长时间留置尿管，多会产生尿潴留，易并发泌尿系感染及大小便失禁等情况。

如果患者长期处于昏迷状态，不仅会产生肺部感染、肌肉萎缩、褥疮及尿路感染等多种并发症，而且生命体征也会时常出现急剧变化，是最严重的意识障碍，可致命并使原发病加重，必须对其进行积极的救治和促醒治疗。

慢性意识障碍是一种神经系统疾病，患者常常处于昏迷或类似昏迷状态，无法与外界进行有效的交流。近年来，一种新的治疗方法——脊髓电刺激治疗，为这些“沉睡”的亲人带来了新的希望。那么，什么是脊髓电刺激治疗？慢性意识障碍患者在治疗过程中有什么注意事项？

脊髓电刺激是对患者的唤醒系统施加外源的持续电刺激，从而增强大脑的生理电活动，改善脑代谢功能，最终达到促进意识水平恢复的目标。脊髓电刺激术无需开颅，仅从患者后颈部切开一个小口，将一个微型电极片植入颈部脊髓上段接近脑干的位置即可，治疗昏迷患者具有微创、可控、无明显副作用的特点，且其手术促醒效果已得到国际同行认可。

慢性意识障碍（俗称“植物人”）分为植物状态和微意识状态，其中微意识状态的患者具有较好的意识恢复潜力。

微意识状态的诊断标准包括：(1)可进行简单的遵嘱运动；(2)可进行是或否的应答(手势或口头)；(3)可发出令人理解的语言表达；(4)对环境刺激有目的的反应(不是反射性的)，如适当的微笑或哭泣以回应情感上有意义的听觉或视觉刺激；发声或手势直接回答问题；表达出对象的位置和运动方向之间的明确关系；摸索或握持物体；视物追踪或凝视物体对其运动做出直接反应。

A～D.术前行头颅CT（A，B）和MRI（C,D）检查，可见右额、颞叶颅骨缺损，脑干、双侧颞叶、基底核区软化灶形成； E,F.术后行冠状位和矢状位的颈椎CT扫描，可见电极植入颈部C2~4的椎管硬膜外。

2．筛选病例的辅助诊断：

脊髓电刺激术治疗慢性意识障碍目前尚无统一的手术推荐标准。考虑到慢性意识障碍患者在患病3个月以内具有自然恢复清醒的可能，一般对于病程>3个月的患者建议手术治疗；而外伤后的慢性意识障碍患者，具有更长的恢复期，应给予较非外伤患者更长的观察期和治疗期。但是，采用临床量表评分的评估方法仍有40%的误诊率，很容易使有机会促醒的患者错失手术时机。

3．手术操作和不良反应：

脊髓电刺激的手术操作在颈椎硬膜外，整个过程并不复杂。术后早期(≤1个月)可能会出现皮下血肿或积液、切口裂开等并发症，考虑除与手术操作有关外，还与患者本身合并的营养不良等因素相关。患者在开机刺激时出现严重的不良反应较为少见。但是，随着刺激强度增加(主要为电压升高)，患者会逐渐出现痛苦的表情、肢体屈曲强直等不适表现，因此需要调整至合理的刺激强度，从而避免引发过度不适。同时，患者对刺激的耐受程度会随治疗时间的延长而提升，但当意识水平明显提升时，患者对刺激的耐受程度往往迅速降低；完全清醒的患者也会因刺激频率的增加不适感逐渐增加。

4．程控经验：

目前，对于脊髓电刺激的术后程控经验仍十分缺乏。文献报道，推荐采用5 Hz的低频电刺激，可诱发上肢抽动，进而诱导上肢神经功能的康复。

文献报道，脊髓电刺激时较短的刺激间隔可改善慢性意识障碍患者前额叶皮质的血容量。因此，目前对于脊髓电刺激促醒治疗的研究尚浅，仍需对神经调控机制进行深入研究。

综上所述，对于慢性意识障碍患者的促醒治疗，脊髓电刺激术是可行方案之一，特别是对于微意识状态患者、因外伤造成的患者有较理想的疗效。基于行为学评估的CRS-R量表评分，结合神经影像学和神经电生理学检查，可以较好地筛选出推荐手术的患者。

参考文献

中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组，中国医师协会神经调控专业委员会，中国神经科学学会意识与意识障碍分会. 慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识(2018年版). 中华神经外科杂志，2019，35(5):433-437.

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中国医师协会神经修复专业委员会意识障碍与促醒学组. 慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识. 中华神经医学杂志，2020，19(10):977-982. 

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