2 0 2 2 年 EHRA 关 于 预 防 和 管 理 心 脏 植 入 电 子 设 备 患 者 医 疗 操 作 干 扰 的 共 识背 景该 问 题 的 定 义 和 范 围干 扰 定 义 为 外 部 源 产 生 的 干 扰 ， 可 能 影 响 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 （ cardiac implantableelectronicdevice,CIED） 的 功 能 ， 即 心 脏 起 搏 器 （ pacemaker,PM） 、 植 入 式 心 律 转 复 除 颤 器（ implantable cardioverter defibrillator， ICD） 、 心 脏 再 同 步 化 治 疗 （ cardiacresynchronization therapy ， CRT） 设 备 和 植 入 式 循 环 记 录 仪 （ implantable looprecorder,ILR） 。 能 量 形 式 如 辐 射 、 磁 场 或 电 磁 场 以 及 声 学 信 号 可 能 引 起 过 度 感 知 干 扰 （ 即 设备 感 知 到 不 反 映 心 肌 除 极 的 信 号 ） ， 随 后 暂 时 抑 制 或 不 恰 当 释 放 设 备 治 疗 、 编 程 错 误 （ 设 备 重
置 ） ， 甚 至 永 久 性 CIED故 障 （ 表 2） 。大 多 数 干 扰 源 是 起 源 非 生 物 性 的 ， 发 生 在 医 院 环 境 中 ， 大 多 数 不 适 当 的 CIED 反 应 是 可 以避 免 的 。 电 磁 干 扰 (electromagneticinterference,EMI)可 通 过 设 备 询 问 和 心 内 心 电 图 分 析 检测 到 （ 图 1B） ， 在 CIED 患 者 中 并 不 罕 见 ： 在 单 中 心 研 究 中 ， CIED 的 EMI 发 生 率 为 每 患 者 年1.87%， 而 有 临 床 影 响 的 发 生 率 为 0.27%。因 此 ， 关 于 来 源 、 机 制 、 设 备 效 应 和 EMI预 防 的 信 息 对 gfCIED患 者 和 护 理 人 员 都 很 重 要 。方 法 学EHRA 成 立 了 一个 由 20 名 CIED 专 家 组 成 的 小 组 来 撰 写 一份 国 际 共 识 声 明 。 相 关 协 会 的 成员 ， 如 美 国 （ HRS） 、 拉 丁美 洲 （ LAHRS） 和 亚 太 心 律 协 会 （ APHRS） ， 也 分 别 指 定 了 两 位 作 者
来 完 成 这 个 合 作 小 组 。根 据 医 疗 干 预 的 类 型 对 共 识 的 章 节 进 行 划 分 ， 并 特 别 聚 焦 于 手 术 过 程 （ 电 灼 术 ） 、 放 射 治疗 和 磁 共 振 成 像 （ MRI） 。 作 者 被 要 求 进 行 详 细 的 文 献 综 述 ， 包 括 在 2021 年 6月 30日 之 前 发表 的 病 例 报 告 、 观 察 性 研 究 和 随 机 试 验 ， 并 根 据 这 些 已 发 表 的 试 验 和 /或 专 家 意 见 ， 权 衡 支 持或 反 对 某 一特 定 程 序 的 证 据 强 度 。 在 有 争 议 的 领 域 ， 专 家 小 组 经 过 详 细 讨 论 后 达 成 了 协 商 一致意 见 。 在 文 献 或 操 作 手 册 中 发 表 的 制 造 商 的 技 术 特 征 也 被 考 虑 在 内 。共 识 文 件 的 类 别 根 据 彩 色 心 形 区 分 （ 表 1） 。引 起 电 干 扰 的 信 号 概 述在 医 院 环 境 中 存 在 多 种 干 扰 源 。 潜 在 的 相 关 风 险 取 决 于 患 者 的 特 征 、 干 预 措 施 和 所 使 用 的
CIED。 电 磁 场 和 辐 射 都 会 影 响 CIED的 功 能 。 表 2列 出 了 可 能 的 影 响 和 发 病 率 的 详 细 信 息 。
心 脏 植 入 式 电 子 设 备 对 干 扰 的 响 应对 EMI的 过 度 感 知 会 导 致 多 种 CIED 行 为 ： 在 起 搏 系 统 中 ， 对 心 房 通 道 噪 声 的 过 度 感 知 会导 致 触 发 心 室 起 搏 或 对 心 房 高 频 率 事 件 的 不 当 检 测 和 模 式 转 换 。 心 室 通 道 的 过 度 感 知 将 被 解 释为 内 在 的 R 波 ， 通 常 会 导 致 心 室 起 搏 的 抑 制 ， 这 可 能 导 致 起 搏 器 依 赖 患 者 的 停 搏 和 晕 厥 （ 图1A） 。 在 ICD中 ， 对 心 室 通 道 的 过 度 感 知 不 仅 会 导 致 心 室 起 搏 抑 制 ， 而 且 如 果 它 持 续 的 时 间 足够 长 ， 也 可 能 导 致 对 心 室 颤 动 （ VF） 的 电 击 治 疗 （ 图 1B） 。瞬 时 电 磁 干 扰 可 以 暂 时 改 变 CIED 的 功 能 ， 而 较 长 的 和 重 复 的 发 作 能 够 将 设 备 的 设 置 改 变为 在 电 磁 干 扰 停 止 后 不 能 自 动 解 决 的 程 序 设 置 。 这 种 行 为 可 能 会 导 致 “ 备 份 模 式 （ backupmode） ” 、 “ 重 置 模 式 （ reset mode） ” 或 “ 通 电 重 置 （ power on reset） ” ， 这 可 能 会 使 设备 需 要 重 新 编 程 。 在 ILR中 ， 电 灼 、 辐 射 和 MRI不 会 改 变 程 序 参 数 、 传 感 保 真 度 或 电 池 参 数 ，
但 可 能 导 致 存 储 心 电 图 中 的 伪 影 （ 表 3） 。心 脏 植 入 式 电 子 设 备 患 者 的 评 价医 疗 程 序 前 评 估正 确 的 医 疗 程 序 计 划 对 于 确 保 CIED患 者 的 安 全 和 程 序 的 顺 利 运 行 至 关 重 要 。 以 下 几 点 需要 解 决 （ 表 4） 。在 干 预 前 ， 需 要 确 定 有 关 设 备 类 型 、 制 造 商 、 电 池 状 态 和 CIED设 置 的 详 细 信 息 。 如 果 没有 医 疗 记 录 或 设 备 卡 ， 胸 部 X光 片 非 常 有 用 ， 可 以 确 定 设 备 的 类 型 （ 附 录 ； 图 7和 8） 以 及 是否 有 废 弃 的 导 线 。 另 外 ， 一种 算 法 和 两 个 基 于 人 工 智 能 的 系 统 ， 可 作 为 应 用 程 序 （ “ 起 搏 器 -ID” ）或 基 于 网 络 的 平 台 ， 已 被 证 明 基 于 胸 部 X光 片 识 别 设 备 制 造 商 ， 准 确 率 分 别 为 85%、 89%和 71%。表 1文 档 中 根 据 颜 色 心 形 表 使 用 的 分 类 。
共 识 声 明 定 义 标 志已 指 示 的 或 “ 应 该 这 样 做 的 ” 科 学 证 据 表 明 ， 一种 治 疗 或 程 序 是 有 益 和 有 效的 ， 或 得 到 了 作 者 的 共 识 的 强 烈 支 持可 以 使 用 一般 同 意 和 /或 科 学 证 据 支 持 治 疗 或 程 序 的 有效 性 或 有 效 性不 应 使 用 科 学 证 据 或 一般 同 意 不 使 用 或 不 推 荐 一种 治疗 或 程 序我 们 的 共 识 文 件 的 分 类 不 应 该 被 认 为 直 接 类 似 于 官 方 社 会 指 南 建 议 ， 后 者 对 建 议 采 用 分 类 （ Ⅰ-Ⅲ ） 和 证 据 水 平 （ A、 B和 C） 。
图 1 (A)在 64 岁 起 搏 器 依 赖 患 者 心 房 导 线 修 订 期 间 单 极 电 灼 对 右 心 室 起 搏 的 抑 制 ： 心 电 图 导联 I和 II 和 有 创 血 压 测 量 ； 箭 头 表 示 电 灼 发 放 （ 箭 头 ） ， 导 致 起 搏 抑 制 和 随 后 的 血 压 下 降 。(B)69岁 VVI-ICD缺 血 性 心 肌 病 患 者 的 心 室 感 知 过 度 ： 经 皮 神 经 电 刺 激 电 猝 发 导 致 心 室 起 搏 抑制 和 检 测 到 VF， 导 致 电 击 治 疗 （ 箭 头 ） 。
表 2引 起 对 CIED干 扰 的 信 号 ： 可 能 的 影 响 和 注 意 事 项信 号 类 型 常 见 的 来 源 可 能 的 影 响 发 生 率 具 体 注 意 事 项电 磁 场 电 烙 术射 频 导 管 消 融 术 治 疗 心 律 失 常非 心 脏 射 频 消 融 术射 频 识 别 装 置电 刺 激 治 疗 （ TENS、 EMS、 SCS）透 热 治 疗 D, O, R, ID, O, IO, IO, IO, IO, I 高高中 等低高低 影 响 取 决 于 场 强 和 到发 生 器 和 导 线 的 距 离治 疗 性 电 离 辐 射 伽 马 射 线
光 子 束质 子 束碳 离 子 D、 O、 R、 I，电 池 突 然 耗 竭 低中 等高低 影 响 取 决 于 对 发 生 器的 累 积 辐 射 剂 量 ， 特别 是 中 子 污 染声 波 震 波 碎 石 D, O, I 低 冲 击 波 可 能 会 引 起 机械 性 功 能 紊 乱其 它 电 转 复 或 除 颤电 休 克 疗 法使 用 磁 铁 的 组 织 扩 张 器肌 电 图 R、 DIIO 中 等中 等低低 影 响 取 决 于 相 对 于CIED 的 位 置影 响 取 决 于 相 对 于
CIED 的 位 置多 重 信 号 磁 共 振 成 像 （ MRI） D、 O、 R、 I，电 池 突 然 耗 竭 高 效 果 取 决 于 MRI 条 件性 和 设 备 的 编 程D， 直 接 损 坏 设 备 /导 线 ； O、 过 感 知 ； R、 脉 冲 发 生 器 重 置 ； I、 起 搏 不 当 或 抗 心 动 过 速 ICD 治疗 ； 高 ， 高 发 生 率 （ >1/10） ； 中 等 ， 中 等 发 生 率 （ 约 1/100)； 低 ， 低 发 生 率 （ <1/1000） ；EMS,肌 肉 电 刺 激 ； MRI,磁 共 振 成 像 ； SCS,脊 髓 刺 激 ； TENS,经 皮 神 经 电 刺 激 。
表 3电 磁 干 扰 对 起 搏 器 、 ICD 和 ILR 的 可 能 影 响起 搏 器 影 响 （ 暂 时 /永 久 ）同 侧 腔 室 起 搏 抑 制 （ 例 如 由 于 心 室 通 道 过 度 感 知 引 起 的 心 室 起 搏 抑 制 ） 暂 时对 侧 腔 室 交 叉 起 搏 （ 如 心 房 通 道 过 度 感 知 引 起 的 心 室 起 搏 ） 暂 时频 率 响 应 行 为 的 改 变 （ 例 如 ， 通 过 监 测 设 备 激 活 CIED传 感 器 ） 暂 时非 同 步 起 搏 ， 双 腔 设 备 中 房 室 同 步 性 丧 失 ， 例 如 由 于 噪 声 反 转 模 式 暂 时由 于 心 房 通 道 过 度 感 知 而 不 适 当 的 自 动 模 式 转 换 或 心 房 抗 心 动 过 速 起 搏 暂 时改 变 测 量 的 起 搏 /传 感 阈 值 暂 时起 搏 器 失 控 （ 电 磁 干 扰 引 起 的 起 搏 器 介 导 性 心 动 过 速 ） 永 久打 开 重 置 和 备 份 模 式 永 久
植 入 式 除 颤 器 （ ICD） 影 响 （ 暂 时 /永 久 ）改 变 的 抗 心 动 过 缓 功 能 （ 如 上 文 起 搏 器 所 述 ） 暂 时如 果 因 电 磁 干 扰 引 起 心 室 通 道 过 度 感 知 ， 则 进 行 不 适 当 的 电 击 或 抗 心 动过 速 起 搏 暂 时长 -短 -长 序 列 起 搏 或 不 适 当 起 搏 相 关 的 致 心 律 失 常 暂 时当 在 除 颤 电 路 上 检 测 到 电 磁 干 扰 时 ， 起 搏 输 出 的 截 断 永 久电 池 突 然 耗 竭 永 久植 入 式 循 环 记 录 仪 （ ILR） 影 响 （ T/P）模 仿 快 速 性 心 律 失 常 的 干 扰 暂 时
表 4 医 疗 操 作 前 检 查 列 表了 解 计 划 的 医 疗 操 作 过 程 （ 如 放 疗 的 靶 区 、 指 征 、 操 作 过 程 的 解 剖 位 置 、 干 预 过 程 中 患者 倾 向 的 体 位 等 ） √设 备 标 识 （ CIED类 型 、 制 造 商 、 电 池 状 态 、 设 置 等 ） √起 搏 器 依 赖 性 评 估 √围 操 作 期 （ 室 性 ） 心 律 失 常 的 风 险 分 层 √估 计 电 磁 （ 或 其 他 ） 干 扰 的 可 能 性 √确 定 CIED功 能 的 需 求 和 方 法 （ 即 磁 铁 应 用 与 重 新 编 程 ） √
对 于 ILR， 除 了 检 索 存 储 的 电 图 外 ， 不 需 要 具 体 的 措 施 ， 因 为 这 些 可 能 在 操 作 过 程 中 被 干扰 覆 盖 。起 搏 依 赖 性起 搏 依 赖 性 定 义 为 缺 乏 内 在 自 身 逸 搏 节 律 或 窦 性 停 搏 或 房 室 传 导 阻 滞 导 致 的 低 心 率 （ 通 常<50次 /min） 会 引 起 心 动 过 缓 相 关 症 状 。 虽 然 这 可 以 从 患 者 的 病 史 中 推 断 出 来 ， 如 既 往 房 室 结消 融 术 和 既 往 CIED 询 问 报 告 中 的 近 100%起 搏 负 荷 ， 但 只 能 通 过 仔 细 的 CIED 随 访 来 证 实 。 事实 上 ， 高 起 搏 负 荷 可 能 只 是 反 映 了 设 备 编 程 ， 如 双 腔 或 CRT系 统 中 的 高 基 础 率 起 搏 或 短 房 室 延迟 。 相 反 ， 在 心 电 图 上 表 现 为 始 终 的 自 身 房 室 节 律 >50次 /min的 患 者 不 是 起 搏 依 赖 。 然 而 ， 在测 试 过 程 中 自 身 节 律 的 存 在 并 不 能 保 证 这 是 一种 稳 定 的 现 象 ， 特 别 是 在 麻 醉 期 间 。综 上 所 述 ， 即 使 是 在 一个 明 显 的 非 起 搏 依 赖 性 的 患 者 中 ， 也 必 须 提 供 持 续 的 节 律 监 测 。围 手 术 期 室 性 心 律 失 常 的 风 险 分 层
室 性 心 律 失 常 风 险 的 评 估 取 决 于 患 者 的 病 史 和 基 础 心 脏 病 史 、 CIED植 入 的 指 征 以 及 最 近（ 过 去 6个 月 ） 持 续 性 室 性 心 律 失 常 或 ICD治 疗 史 。 手 术 刺 激 伴 自 主 神 经 失 衡 的 应 激 反 应 ， 可能 导 致 电 解 质 紊 乱 、 液 体 转 移 和 心 肌 需 氧 量 增 加 。 这 些 因 素 增 加 了 结 构 性 心 脏 病 和 通 道 病 患 者室 性 心 律 失 常 的 风 险 。 相 比 之 下 ， 麻 醉 神 经 轴 技 术 、 适 当 的 抗 心 律 失 常 治 疗 和 术 后 疼 痛 管 理 可减 轻 心 律 失 常 负 担 。操 作 后 评 价在 手 术 结 束 时 ， 需 要 生 成 一份 报 告 ， 包 括 相 关 的 CIED或 心 律 失 常 事 件 （ 例 如 ， 设 备 功 能障 碍 的 证 据 、 存 在 心 律 失 常 、 电 转 复 等 ） 。 在 有 电 磁 干 扰 或 设 备 损 伤 风 险 的 程 序 中 ， 或 者 如 果观 察 到 设 备 功 能 障 碍 ， 则 在 程 序 结 束 后 需 要 立 即 进 行 完 整 的 CIED随 访 ， 包 括 测 试 导 线 和 电 池 、检 测 心 律 失 常 /干 扰 、 ICD 治 疗 发 放 以 及 程 序 参 数 评 估 。 设 备 的 电 学 重 置 是 可 能 的 （ 尽 管 非 常罕 见 ） ， 也 需 要 排 除 。
围 操 作 期 ICD治 疗 失 活 的 患 者 应 进 行 监 测 ， 直 到 设 备 检 查 和 重 新 编 程 。 进 一步 的 随 访 应 根据 个 案 情 况 进 行 评 估 。 远 程 监 控 有 助 于 及 时 提 供 设 备 功 能 障 碍 的 警 报 （ 表 5） 。表 5 接 受 电 磁 干 扰 或 器 械 损 伤 高 风 险 操 作 的 CIED 患 者 的 术 后 检 查 表检 查 在 手 术 或 诊 断 过 程 之 前 或 过 程 中 编 程 是 否 有 变 化 √评 估 手 术 或 诊 断 程 序 后 由 设 备 故 障 引 起 的 症 状 （ 主 要 是 在 设 备 附 近 进 行 单 极 手 术 或 进 行 心脏 电 转 复 时 ） √检 查 设 备 （ 编 程 、 遥 测 、 阈 值 、 电 池 状 态 、 警 报 、 腔 内 电 图 ) √如 有 必 要 ， 重 新 编 程 到 程 序 前 的 设 置 √尽 快 激 活 ICD快 速 心 律 失 常 检 测 和 治 疗 。 √对 于 设 备 正 在 接 受 远 程 监 测 的 患 者 参 数 、 设 备 状 态 和 腔 内 电 图 可 通 过 远 程 监 测 进 行 检 查 √
CIED患 者 的 操 作 前 评 估需 要 对 计 划 的 操 作 进 行 充 分 了 解 ， 识 别 设 备 ， 记 录 电 池 状 态 和 CIED 设 置 ， 评 估围 操 作 期 室 性 心 律 失 常 的 风 险 ， 估 计 电 磁 （ 或 其 他 ） 干 扰 的 可 能 性 ， 并 确 定 CIED功 能 的 需 求 和 手 段 （ 即 磁 铁 应 用 与 重 新 编 程 ）CIED患 者 的 操 作 后 评 估在 有 电 磁 干 扰 或 设 备 损 伤 风 险 的 操 作 中 ， 或 者 如 果 术 中 观 察 到 设 备 功 能 障 碍 的 迹象 ， 需 要 在 操 作 后 尽 快 进 行 CIED随 访医 疗 操 作外 科 手 术
实 用 建 议 和 人 员任 何 CIED 患 者 接 受 手 术 的 过 程 中 使 用 电 灼 进 行 可 靠 的 心 电 图 监 测 是 强 制 性 的 。 相 关 人 员应 意 识 到 ， 由 于 双 极 起 搏 或 所 选 心 电 图 导 联 的 低 振 幅 信 号 ， 在 识 别 监 测 设 备 上 的 起 搏 波 群 方 面可 能 存 在 困 难 。 数 字 显 示 器 可 能 删 除 包 含 起 搏 器 钉 样 信 号 的 高 频 信 号 ， 除 非 在 设 置 中 启 用 了 显示 起 搏 钉 样 信 号 的 选 项 。 这 种 强 调 方 案 偶 尔 会 将 干 扰 标 记 为 起 搏 钉 。 电 灼 术 可 能 进 一步 使 心 电图 无 法 解 释 。 因 此 ， 对 于 CIED患 者 术 前 应 优 化 心 电 图 监 测 器 （ 即 显 示 起 搏 钉 、 起 搏 及 自 身 搏动 的 设 置 ） 。 此 外 ， 监 测 周 围 脉 搏 ， 无 论 是 通 过 轮 廓 显 示 脉 搏 血 氧 仪 或 动 脉 波 形 ， 并 防 止 与 心电 图 伪 影 混 淆 。应 在 距 离 脉 冲 发 生 器 >15cm 处 使 用 除 颤 垫 ， 以 进 行 备 用 起 搏 /除 颤 （ 最 好 为 前 后 位 置 ） ，以 避 免 损 伤 CIED。 此 外 ， 电 手 术 接 地 垫 应 放 置 在 距 CIED>15cm之 外 的 位 置 。 所 有 CIED患 者 都
应 随 时 准 备 可 使 用 的 磁 铁 （ ≥ 10G） 。 在 肥 胖 个 体 或 更 深 的 植 入 物 中 ， 可 能 需 要 第 二 个 或 更 强的 磁 铁 来 关 闭 簧 片 开 关 。理 想 情 况 下 ， 经 过 CIED培 训 的 人 员 和 程 控 仪 应 该 在 现 场 提 供 ， 因 为 在 手 术 过 程 中 患 者 病情 的 变 化 可 能 需 要 重 新 编 程 （ 例 如 ， 要 求 加 速 ICD患 者 的 起 搏 速 率 ， 其 中 磁 铁 应 用 只 会 导 致 抗心 动 过 速 治 疗 失 活 ） 。电 灼 术 的 电 磁 干 扰CIED 患 者 接 受 手 术 的 主 要 风 险 是 由 于 电 灼 引 起 的 电 磁 干 扰 ， 这 可 能 导 致 起 搏 抑 制 、 噪 声反 转 模 式 （ 采 用 非 同 步 起 搏 ） 和 由 于 过 度 感 知 引 起 的 不 适 当 的 ICD治 疗 。 手 术 中 发 生 的 不 良 事件 的 发 生 率 很 可 能 被 低 估 ， 甚 至 可 能 被 忽 视 （ 例 如 ， 肌 松 弛 剂 下 患 者 的 不 适 当 电 击 ） 。 术 中 干
扰 的 风 险 随 着 更 接 近 CIED， 特 别 是 导 线 ， 以 及 电 灼 模 式 （ 单 极 或 双 极 ， 电 凝 /高 压 与 电 切 /低压 ） 而 增 加 。美 国 麻 醉 师 协 会 先 前 的 建 议 是 ， 如 果 手 术 是 在 脐 下 进 行 单 极 电 灼 术 ， 灭 活 ICD治 疗 是 不 必要 的 。 然 而 ， 如 果 将 回 路 电 极 放 置 在 靠 近 装 置 或 者 使 用 全 身 回 路 电 极 垫 （ 例 如 Megadyne?垫 ） ，则 情 况 可 能 不 是 这 样 ， 因 为 在 这 些 实 例 中 已 经 描 述 了 不 适 当 的 ICD电 击 。 在 一项 包 括 331 名 接受 手 术 的 CIED患 者 的 前 瞻 性 多 中 心 观 察 性 研 究 中 ， 仅 在 如 果 距 离 发 生 器 <15cm进 行 手 术 的 ICD患 者 和 起 搏 器 依 赖 患 者 中 进 行 了 重 新 编 程 。 在 髂 嵴 以 上 进 行 手 术 的 ICD患 者 中 使 用 磁 铁 应 用 ，而 在 髂 嵴 以 下 进 行 干 预 的 起 搏 器 患 者 （ 包 括 起 搏 依 赖 的 患 者 ） 或 ICD患 者 中 没 有 使 用 重 新 编 程或 磁 铁 应 用 。 事 实 上 ， 在 40例 胸 腔 手 术 患 者 中 有 18例 （ 45%） 检 测 到 电 磁 干 扰 ， 但 在 143 例髂 嵴 下 手 术 患 者 中 ， 没 有 一例 患 者 经 历 CIED的 电 重 置 。 因 此 ， 髂 骨 下 的 手 术 并 回 路 电 极 放 置
在 大 腿 部 可 以 安 全 地 进 行 ， 不 需 要 应 用 磁 铁 或 重 新 编 程 。间 歇 性 应 用 电 灼 术 也 可 降 低 电 磁 干 扰 的 风 险 。 然 而 ， 由 于 应 用 之 间 的 心 动 过 速 计 数 器 清 除不 足 ， 但 尽 管 使 用 单 极 电 灼 术 的 仍 有 ICD不 适 当 电 击 的 报 道 。 因 此 ， 如 果 可 能 的 话 ， 应 首 选 双极 电 灼 术 或 超 声 波 手 术 刀 ， 以 减 少 电 磁 干 扰 的 风 险 。最 后 ， 只 有 在 怀 疑 CIED故 障 ， 发 生 严 重 的 电 磁 干 扰 暴 露 ， 或 为 了 操 作 而 重 新 编 程 设 备 设置 时 ， 术 后 才 必 须 进 行 系 统 的 设 备 随 访 。术 中 使 用 磁 铁当 与 簧 片 开 关 /霍 尔 传 感 器 对 齐 时 ， 具 有 ≥ 10G 场 强 的 磁 体 应 用 将 产 生 磁 铁 反 应 （ 表 6和表 7） 。 值 得 注 意 的 是 ， 由 CIED 制 造 商 提 供 的 磁 铁 通 常 为 >80G的 场 强 。 磁 铁 的 放 置 位 置 是 很重 要 的 ， 一些 设 备 可 能 需 要 对 发 电 机 外 壳 的 磁 铁 进 行 更 偏 心 的 应 用 ， 以 优 化 场 对 准 。 表 6 和 表
7总 结 了 起 搏 器 和 ICD中 的 磁 铁 反 应 。在 起 搏 器 中 ， 磁 铁 的 应 用 导 致 磁 铁 频 率 下 的 非 同 步 起 搏 (AOO、 VOO或 DOO模 式 ） （ 表 6和7） 。 值 得 注 意 的 是 ， 在 百 多 力 起 搏 器 不 同 型 号 中 ， 磁 铁 反 应 仅 激 活 10个 心 搏 ， 并 且 该 设 备 随后 立 即 恢 复 到 正 常 的 同 步 起 搏 （ 自 动 模 式 Auto-Mode） 。 为 了 避 免 干 扰 ， 这 需 要 在 围 手 术 期 反复 应 用 磁 铁 。 或 者 ， 磁 铁 反 应 也 可 以 被 编 程 为 非 同 步 （ Async） 。 然 而 ， 有 了 这 种 编 程 ， 磁 铁模 式 在 常 规 设 备 询 问 期 间 也 会 持 续 激 活 ， 这 并 不 是 随 访 检 查 的 最 佳 选 择 。 旧 的 美 敦 力 设 备 （ 前Advisa?/Astra?/Azure?系 列 ） 在 移 开 程 控 头 后 暂 停 磁 铁 检 测 60 min， 使 编 程 后 不 久 的 磁 铁 应用 无 用 （ 除 非 在 会 话 结 束 时 手 动 删 除 数 据 ） 。 最 后 ， 美 敦 力 Micra?无 导 线 起 搏 器 经 磁 刺 激 没有 任 何 磁 铁 响 应 。
非 同 步 起 搏 可 能 引 起 刺 激 落 入 易 损 期 ， 导 致 室 性 心 律 失 常 。 因 此 ， 在 非 同 步 模 式 的 磁 铁 应用 或 操 作 过 程 中 ， 需 要 对 患 者 进 行 监 测 ， 急 救 设 备 需 要 包 括 具 有 经 皮 起 搏 能 力 的 体 外 除 颤 器 。在 ICD中 ， 磁 铁 应 用 只 能 禁 止 检 测 快 速 心 律 失 常 （ 从 而 抑 制 抗 心 动 过 速 治 疗 ） ， 而 不 影 响 起 搏模 式 （ 某 些 Microport/Sorin ICD除 外 ； 表 6和 7） 。 因 此 ， 设 备 重 新 编 程 对 于 起 搏 器 依 赖 的ICD患 者 是 必 要 的 。 了 解 有 效 的 磁 铁 应 用 所 产 生 的 响 应 （ 即 瞬 时 声 响 ） 是 很 重 要 的 。 一些 设 备（ 百 多 力 、 雅 培 和 最 近 的 Microport/Sorin ICD） 没 有 发 出 任 何 磁 铁 响 应 的 迹 象 ， 在 这 些 情 况下 重 新 编 程 设 备 可 能 更 可 取 。在 一项 随 机 研 究 中 ， 在 ICD上 应 用 于 距 离 设 备 超 过 15cm 的 电 灼 手 术 的 磁 铁 简 化 了 工 作 流程 ， 与 设 备 重 新 编 程 相 比 ， 已 被 证 明 是 安 全 的 ， 灭 活 ICD治 疗 的 持 续 时 间 明 显 更 短 。 然 而 ， 在某 些 手 术 中 ， 磁 铁 的 放 置 可 能 不 够 充 分 ， 特 别 是 当 手 术 需 要 俯 卧 位 或 侧 卧 位 时 。 因 此 ， 如 果 设
备 位 于 手 术 区 域 （ <15cm） 附 近 ， 或 者 如 果 磁 铁 不 能 牢 固 地 固 定 在 一个 令 人 满 意 的 位 置 ， 则 应在 手 术 开 始 前 进 行 CIED重 新 编 程 ， 并 在 整 个 手 术 过 程 中 保 持 有 效 。表 6 起 搏 器 的 磁 铁 响 应制 造 商 默 认 响 应 注 意雅 培 DOO/VOO/AOO 100 bpm 可 编 程 为 “ 关 闭 ” ； 如 果 启 用 了 自 动 夺 获 功能 ， 则 在 放 置 磁 铁 期 间 ， 设 备 将 进 入 高 输 出模 式百 多 力 自 动 模 式 ‘ AUTO’ mode：DOO/ VOO/AOO 90 bpm， 每 次10跳 ， 然 后 回 到 编 程 模 式 也 可 以 编 程 为 “ 非 同 步 ” ‘ ASYNC’ 以 90bpm持 续 DOO/ VOO 起 搏 （ 也 在 标 准 设 备 询 问 期间 ） ， 或 “ 同 步 ” ‘ SYNC’ 模 式 （ 以 编 程 的
下 限 频 率 继 续 起 搏 ）波 士 顿 科 学 DOO/VOO/AOO 100 bpm 可 以 编 程 “ 关 闭 ” 和 “ 存 储 EGM” 而 存 储 心电 图 且 不 改 变 起 搏美 敦 力 DOO/VOO/AOO 85 bpm Micra?无 导 线 起 搏 器 无 磁 铁 响 应 ； 对 于 旧 设备 （ 例 如 Adapta?、 Sensia?） ； 磁 铁 在 设备 询 问 后 1小 时 内 应 用 被 忽 略 ， 除 非 在 会 话结 束 时 手 动 删 除 数 据Microport/Sorin DOO/VOO/AOO 96 bpm 可 以 编 程 为 “ 关 闭 ”
a在 电 池 耗 竭 时 ， 磁 铁 率 低 于 指 示 值
手 术 中 的 其 他 干 扰 和 风 险发 生 器 附 近 的 单 极 电 灼 装 置 很 少 会 造 成 电 路 损 坏 或 导 致 电 重 置 。 外 部 呼 吸 频 率 监 测 可 能 进一步 干 扰 CIED， 并 导 致 具 有 分 钟 通 气 传 感 器 的 设 备 快 速 起 搏 。 同 样 ， 百 多 力 起 搏 器 和 ICD中的 闭 环 刺 激 率 反 应 传 感 器 对 心 室 收 缩 力 有 反 应 （ 而 间 接 对 精 神 应 激 反 应 ） 。 因 此 ， 在 干 预 期 间可 能 会 观 察 到 起 搏 率 不 足 ， 尽 管 迄 今 为 止 没 有 关 于 围 手 术 期 这 一特 征 存 在 问 题 的 报 告 。 患 者 的动 员 也 可 能 导 致 带 有 加 速 计 的 设 备 的 快 速 起 搏 ， 快 速 起 搏 可 能 被 解 释 为 室 性 心 动 过 速 。 因 此 ，如 果 观 察 到 不 适 当 的 频 率 应 答 ， 则 建 议 在 手 术 期 间 或 术 后 失 活 频 率 应 答 反 应 。术 中 监 测 体 感 诱 发 电 位 （ SSEPs） 发 出 信 号 ， 这 些 信 号 可 能 被 起 搏 器 /ICD感 知 并 引 起 干 扰 。这 种 特 定 的 效 应 可 以 通 过 降 低 信 号 的 频 率 和 功 率 来 补 救 。 射 频 扫 描 检 查 保 留 的 手 术 海 绵 也 可 能发 出 电 磁 干 扰 ， 但 这 仅 被 报 道 对 临 时 起 搏 器 造 成 干 扰 。
与 CIED导 线 密 切 接 触 的 导 丝 或 导 管 罕 见 会 引 起 机 械 干 扰 ， 进 而 导 致 起 搏 抑 制 、 不 适 当 的电 击 或 导 线 脱 位 。 导 线 脱 位 也 可 能 是 由 于 心 脏 手 术 插 管 或 心 脏 或 胸 外 科 手 术 中 的 移 动 心 脏 。 胸骨 切 开 术 可 能 会 导 致 皮 下 ICD（ S-ICD） 导 线 的 损 伤 。 最 后 ， 在 发 生 气 胸 的 胸 外 科 手 术 中 ， 除颤 阈 值 可 能 会 增 加 。表 7 植 入 式 心 脏 转 复 除 颤 器 （ ICD） 的 磁 铁 反 应制 造 商 警 告 信 号 默 认 抗 心 动 过 缓模 式 默 认 抗 心 动 过 速模 式 注 意雅 培 无 无 改 变 检 测 和 治 疗 关 闭 可 以 被 编 程 为 “ 关 闭 ”百 多 力 无 无 改 变 检 测 关 闭 由 于 Lumax系 列 ： 即 使 磁铁 仍 然 存 在 ， 效 果 也 只 能
持 续 8小 时波 士 顿 科 学（ 包 括 皮 下 ICD） 音 响 信 号 无 改 变 治 疗 关 闭 可 编 程 为 “ 关 闭 ”美 敦 力 音 响 信 号 无 改 变 检 测 和 治 疗 关 闭Microport/Sorin 无 DOO/VOO/AOO 96bpm， 无 速 率 响 应或 模 式 开 关 ； 最大 值 。 起 搏 输 出 检 测 关 闭 对 于 铂 型 Platinium?设备 ， 不 启 用 磁 铁 频 率
a检 测 的 失 活 将 自 动 导 致 没 有 任 何 治 疗 方 法 被 提 供
围 手 术 期 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 管 理 的 建 议 方 案电 灼 过 程 中 电 磁 干 扰 的 发 生 率 取 决 于 电 磁 干 扰 的 强 度 、 极 性 和 到 设 备 的 距 离 ， 以 及 CIED类 型 （ ICD、 起 搏 器 或 ILR） 和 配 置 （ 例 如 单 极 或 双 极 导 线 、 感 知 阈 值 和 滤 波 器 ） 。 在 大 型 前瞻 性 登 记 中 ， 如 果 建 立 并 遵 循 特 定 的 管 理 方 案 ， 则 没 有 观 察 到 永 久 性 设 备 损 伤 、 不 适 当 的 设 备治 疗 或 临 床 紧 急 情 况 的 病 例 。 具 体 来 说 ， 双 极 电 灼 很 少 导 致 电 磁 干 扰 ， 应 该 是 首 选 。 如 果 选 择了 单 极 烧 灼 器 ， 接 地 需 要 在 对 侧 安 装 ， 并 尽 可 能 远 离 CIED， 以 使 电 磁 场 远 离 设 备 。 应 强 制 避免 使 用 全 身 回 路 电 极 （ 例 如 Megadyne?垫 ） 。对 于 ICD 患 者 和 在 发 生 器 15 cm 范 围 内 进 行 手 术 的 起 搏 器 依 赖 患 者 ， CIED 应 重 新 编 程 ，因 为 由 于 靠 近 操 作 场 ， 磁 铁 应 用 可 能 很 困 难 。 重 新 编 程 后 应 继 续 可 靠 的 心 电 图 监 测 ， 直 到 CIED培 训 的 人 员 确 认 足 够 的 CIED功 能 。 在 髂 骨 或 以 下 进 行 手 术 发 生 电 磁 干 扰 的 风 险 似 乎 非 常 有 限 。
然 而 ， 为 了 简 便 和 患 者 安 全 ， 该 小 组 建 议 在 ICD患 者 和 起 搏 器 依 赖 患 者 中 常 规 使 用 磁 铁 。 由 于磁 铁 不 影 响 ICD中 的 抗 心 动 过 缓 功 能 ， 如 果 这 些 患 者 依 赖 于 起 搏 器 ， 则 对 该 设 备 的 重 新 编 程 是唯 一的 选 择 。 在 所 有 其 他 ICD患 者 中 ， 以 及 在 非 起 搏 依 赖 性 起 搏 器 患 者 手 术 中 出 现 停 搏 或 血 流动 力 学 相 关 的 心 动 过 缓 时 ， 应 保 证 磁 铁 放 置 在 设 备 上 。围 手 术 期 CIED管 理 流 程 如 图 2所 示 。磁 共 振 成 像磁 共 振 成 像 的 风 险 和 后 果磁 共 振 成 像 对 不 同 病 理 的 诊 断 和 随 访 有 精 确 的 适 应 证 。 据 估 计 ， 50%-75%的 CIED患 者 在 其设 备 的 使 用 期 中 需 要 进 行 磁 共 振 检 查 。 表 8描 述 了 MRI 对 CIED产 生 的 干 扰 的 可 能 后 果 。 最 常
观 察 到 的 一过 性 设 备 故 障 是 过 度 感 知 （ 参 见 引 起 电 干 扰 的 信 号 概 述 部 分 ） 。表 8 CIED中 MRI 磁 场 的 可 能 后 果刺 激 模 式 的 改 变 产 生 非 同 步 刺 激 （ 很 少 导 致 血 流 动 力 学 的 后 果 ）通 过 发 放 心 房 或 心 室 易 损 期 的 刺 激 而 触 发 心 房 或 室 性 心 律 失 常装 置 在 囊 袋 内 的 扭 转 ； 振 动 感 （ 罕 见 ）加 热 导 线 电 极 附 近 的 心 脏 组 织 ， 并 改 变 起 搏 /感 知 阈 值PM重 新 编 程 、 重 置 ， 或 （ 短 暂 的 ） 电 池 耗 竭 的 迹 象感 知 过 度 和 感 知 低 下由 于 电 重 置 而 重 新 激 活 抗 心 动 过 速 治 疗
图 2(A)在 外 科 手 术 中 起 搏 器 （ 包 括 CRT-P） 围 手 术 期 管 理 的 流 程 ： a如 果 手 术 在 髂 骨 下 方 进 行 ， 不 使 用 全 身回 路 电 极 ， 可 选 择 重 新 编 程 /磁 铁 应 用 ； b非 同 步 模 式 （ D00/V00/A00） ； 频 率 应 答 可 失 活 ， 以 避 免 患 者 活 动或 呼 吸 监 测 引 起 快 速 起 搏 （ 如 果 起 搏 器 有 分 钟 通 气 传 感 器 ） ； c无 自 身 逸 搏 节 律 或 心 率 <50bpm 引 起 症 状 ； d电 灼 期 间 停 搏 或 血 流 动 力 学 相 关 的 心 动 过 缓 。 (B)外 科 手 术 中 包 括 CRT-D 在 内 的 ICD的 围 手 术 期 管 理 ： a如 果手 术 在 髂 骨 下 方 进 行 ， 且 不 使 用 全 身 回 路 电 极 ， 则 可 选 择 重 新 编 程 /磁 铁 应 用 ； b非 同 步 模 式 和 失 活 心 动 过 速检 测 和 /或 治 疗 的 情 况 ； 频 率 应 答 可 以 失 活 ， 以 避 免 通 过 患 者 动 员 或 呼 吸 监 测 进 行 快 速 起 搏 （ 如 果 起 搏 器 有一个 分 钟 通 气 传 感 器 ） ；
c没 有 自 身 逸 搏 节 律 或 心 率 <50bpm引 起 症 状 ； d波 士 顿 科 学 /美 敦 力 ： 声 响 信 号 ； 雅培 ： Galant 系 列 （ 老 ICD没 有 ） ； Microport/索 林 ： 在 编 程 模 式 下 96bpm 起 搏 ； 百 多 力 ： 无 磁 铁 反 应 。
大 多 数 观 察 性 研 究 报 告 没 有 或 只 有 罕 见 的 ， 但 显 著 的 电 参 数 变 化 。 与 基 线 相 比 ， 最 常 见 的显 著 变 化 是 P波 振 幅 (4%的 患 者 ） 的 下 降 ， 以 及 心 房 （ 4%） 、 右 心 室 （ 4%） 和 心 室 夺 获 阈 值 （ 3%）的 升 高 。起 搏 器 和 ICD 的 术 中 管 理任 何 CIED患 者 接 受 包 括 电 灼 术 的 外 科 手 术 ， 必 须 进 行 可 靠 的 心 电 图 监 测对 于 任 何 接 受 包 括 电 灼 术 的 外 科 手 术 的 CIED 患 者 ， 除 了 心 电 图 监 测 外 ， 还 应 通过 脉 搏 血 氧 仪 或 动 脉 波 形 监 测 周 围 脉 搏如 果 可 能 应 使 用 双 极 电 灼 而 不 是 单 极 电 灼 ， 或 使 用 超 声 手 术 刀 ， 回 路 垫 尽 可 能 远离 CIED， 烧 灼 应 作 为 短 绌 脉 冲 使 用 ， 以 减 少 电 磁 干 扰 的 风 险
如 果 可 能 的 话 ， 应 有 利 于 术 中 对 起 搏 器 使 用 磁 铁 （ 手 术 中 设 备 可 磁 铁 ， 术 前 节 律监 测 中 有 足 够 的 磁 铁 响 应 ） ， 当 需 要 避 免 电 磁 干 扰 时 ， 简 化 工 作 流 程 ， 缩 短 非 同步 起 搏 的 持 续 时 间对 于 起 搏 器 依 赖 的 患 者 ， 如 果 手 术 区 域 距 离 设 备 <15cm， 或 者 在 手 术 过 程 中 无 法访 问 设 备 ， 则 需 要 重 新 编 程 ICD如 果 可 能 发 生 电 磁 干 扰 ， 在 电 灼 过 程 中 ， 建 议 在 所 有 未 重 新 编 程 的 ICD上 固 定 一块 磁 铁如 果 使 用 磁 铁 ， 鼓 励 准 备 有 接 受 CIED培 训 的 医 院 /诊 所 的 人 员 和 程 控 仪 对 ICD进行 重 新 编 程 ， 因 为 在 手 术 过 程 中 患 者 病 情 的 变 化 可 能 需 要 重 新 编 程 起 搏 参 数建 议 在 起 搏 器 依 赖 的 患 者 和 系 统 中 重 新 编 程 所 有 的 ICD， 因 为 它 们 不 发 出 磁 铁 反
应 的 指 示CIED患 者 手 术 应 避 免 使 用 全 身 回 路 电 极 （ 除 非 设 备 在 手 术 前 进 行 了 适 当 的 编 程 ）在 20世 纪 80年 代 末 到 2001年 期 间 ， 接 受 MRI检 查 的 CIED患 者 的 死 亡 报 告 很 少 。 然 而 ，这 些 死 亡 病 例 的 特 征 很 差 ， 也 没 有 心 电 图 数 据 。 在 过 去 的 20年 里 ， 在 世 界 范 围 内 ， 没 有 关 于CIED 患 者 在 医 生 监 督 下 的 MRI手 术 过 程 中 死 亡 的 报 告 。 重 要 的 是 ， 上 述 大 多 数 证 据 来 自 涉 及遗 留 起 搏 器 的 报 告 ， 很 可 能 不 再 使 用 。 包 括 最 近 的 设 备 在 内 的 报 告 发 现 ， 大 多 数 暴 露 于 长 时 间MRI 扫 描 的 PM 或 ICD 没 有 功 能 问 题 。 大 多 数 可 用 的 证 据 不 包 括 废 弃 导 线 的 患 者 、 植 入 非 胸 部
区 域 的 设 备 以 及 那 些 接 近 电 池 耗 竭 的 患 者 ， 在 大 多 数 研 究 中 ， 使 用 了 1.5 T MRI扫 描 。根 据 最 近 发 表 的 ESC心 脏 起 搏 和 CRT指 南 ， 在 存 在 手 术 心 外 膜 或 连 接 断 裂 导 线 或 导 线 适 配器 或 延 长 器 的 情 况 下 ， 应 强 烈 重 新 考 虑 MRI的 适 应 证 。 有 一个 潜 在 的 威 胁 ， 废 弃 的 导 线 可 能 作为 “ 天 线 ” 而 显 著 加 热 组 织 。 然 而 ， 最 近 的 研 究 显 示 没 有 不 良 事 件 ， 因 此 ， 如 果 检 查 的 好 处 大于 其 风 险 ， 可 以 在 （ 1.5 T； SAR 1.5 W/kg） 这 种 情 况 下 进 行 MRI。心 脏 植 入 电 子 设 备 患 者 进 行 磁 共 振 成 像 的 设 备 和 人 员 的 要 求CIED 患 者 的 磁 共 振 成 像 只 应 在 有 适 当 的 团 队 、 方 案 和 设 备 的 中 心 进 行 。 放 射 科 医 生 、 物理 学 家 、 心 脏 病 学 家 和 联 合 卫 生 工 作 人 员 之 间 的 合 作 关 系 对 安 全 结 果 至 关 重 要 。 协 议 主 要 依 赖于 CIED的 扫 描 指 示 和 MRI条 件 性 。人 员
经 过 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 培 训 的 人 员 （ 即 心 脏 病 专 家 和 相 关 卫 生 专 业 人 员 ） 需 要 在 MRI扫 描 前 后 为 CIED 患 者 提 供 适 当 的 护 理 。 该 小 组 建 议 完 成 检 查 列 表 ， 确 认 指 征 ， 检 查 起 搏 器 依赖 性 ， 设 备 的 是 否 具 有 抗 MRI条 件 ， 是 否 存 在 废 弃 导 线 ， 并 获 得 同 意 。 受 过 心 脏 植 入 式 电 子 设备 培 训 的 人 员 负 责 询 问 设 备 的 功 能 ， 并 为 扫 描 进 行 适 当 的 编 程 。 磁 共 振 成 像 技 术 人 员 负 责 执 行扫 描 （ 扫 描 序 列 的 数 量 和 长 度 ） ， 以 及 来 自 核 磁 共 振 物 理 学 家 的 额 外 输 入 。 工 作 人 员 必 须 接 受基 本 生 命 支 持 方 面 的 培 训 ， 并 能 够 在 起 搏 器 依 赖 患 者 的 非 条 件 CIEDMRI扫 描 中 提 供 经 皮 起 搏 。此 外 ， MRI放 射 科 医 生 应 该 可 以 解 决 额 外 的 图 像 序 列 的 需 要 。 在 心 脏 复 苏 的 情 况 下 ， 小 组 应 有心 脏 病 专 家 和 急 诊 小 组 进 行 进 一步 管 理 （ 见 急 诊 部 分 ） 。建 议 使 用 检 查 列 表 （ 表 9） 等 工 具 作 为 标 准 ， 以 确 保 适 当 的 管 理 ， 并 在 扫 描 后 重 新 编 程 CIED参 数 。
设 备 为 了 安 全 程 序 成 像 室 的 应 配 备 基 本 设 备 包 括 MRI 兼 容 的 心 电 图 系 统 和 光 体 积 描 记 术 传 感器 。 必 须 显 示 心 电 图 监 测 器 和 光 电 体 积 描 记 器 的 信 息 ， 以 便 所 有 团 队 成 员 都 能 看 到 。 第 3 区 位于 MRI扫 描 室 外 ， 应 配 备 能 够 提 供 经 皮 起 搏 的 自 动 体 外 除 颤 器 和 复 苏 设 备 。 在 非 条 件 CIED 进行 MRI扫 描 时 ， 应 在 医 院 /诊 所 提 供 代 码 车 。 在 紧 急 情 况 下 ， 患 者 应 转 移 到 3区 ， 在 那 里 可 以进 行 磁 铁 应 用 、 心 肺 复 苏 、 外 部 起 搏 和 除 颤 。 此 外 ， 应 提 供 与 患 者 的 沟 通 系 统 ， 以 传 达 任 何 有关 的 症 状 。抗 磁 共 振 成 像 -条 件 设 备 的 管 理抗 磁 共 振 成 像 -条 件 CIED进 行 了 改 良 ， 旨 在 尽 量 减 少 系 统 中 铁 磁 材 料 的 含 量 ， 并 减 少 电 磁
图 3 评 估 CIED患 者 核 磁 共 振 成 像 的 流 程 图 。 MRI， 磁 共 振 成 像 ； SAR， 比 吸 收 率 。 a 只 有 在 没 有 替 代 成 像 方法 且 测 试 结 果 对 患 者 应 用 救 生 疗 法 至 关 重 要 时 ， 才 予 以 考 虑 。 改 编 自 2021年 ESC 关 于 心 脏 起 搏 和 CRT指 南 。干 扰 、 电 流 感 应 和 加 热 的 潜 力 。美 国 或 欧 洲 的 监 管 机 构 还 没 有 给 任 何 设 备 贴 上 完 全 MRI 安 全 的 标 签 。 条 件 已 根 据 它 们 在MRI环 境 中 的 使 用 来 定 义 。 当 根 据 所 施 加 的 条 件 在 特 定 的 MRI环 境 中 使 用 时 ， 这 些 抗 MRI 条 件设 备 不 会 对 患 者 构 成 任 何 特 定 的 风 险 。 对 于 每 个 患 者 ， 都 必 须 确 定 CIED 系 统 是 否 符 合 抗 MRI条 件 。 一般 来 说 ， 这 些 系 统 是 由 来 自 同 一制 造 商 的 设 备 和 导 线 组 成 ， 并 标 记 为 抗 MRI条 件 的 。应 该 确 定 CIED批 准 的 用 于 扫 描 的 磁 场 强 度 和 SARs（ 大 多 数 抗 MRI条 件 系 统 被 批 准 用 于 1.5 T扫 描 ， 最 近 的 系 统 被 批 准 用 于 3T扫 描 ） 。 在 进 行 扫 描 之 前 ， 应 检 查 所 有 设 备 型 号 和 导 线 的 MRI兼 容 性 。 这 些 可 以 通 过 型 号 名 称 、 编 号 和 制 造 商 在 http://www.MRIsafety.com 或
https://mri.merlin.net/（ 雅 培 /圣 犹 达 医 疗 用 品 有 限 公 司 ） ， https://www.promricheck.com
表 9 机 构 工 作 流 程 的 检 查 列 表扫 描 前 检 查植 入 后 >6 周 ？ √抗 MRI条 件 的 起 搏 器 或 ICD系 统 ？ √体 内 是 否 有 其 他 起 作 用 的 非 条 件 导 线 ？ √体 内 是 否 有 废 弃 的 导 线 、 导 线 连 接 器 /延 长 器 或 外 科 手 术 心 外 膜 导 线 ？ √接 受 MRI的 患 者 是 否 起 搏 器 依 赖 ？ √在 核 磁 共 振 检 查 期 间 ， 现 场 是 否 有 人 员 能 够 进 行 心 肺 复 苏 和 代 码 车 ？ √
在 MRI单 元 中 是 否 有 具 有 经 皮 起 搏 功 能 的 体 外 除 颤 器 ？ √是 否 有 经 过 CIED培 训 的 人 员 可 以 在 扫 描 之 前 和 扫 描 后 立 即 进 行 完 整 的 设 备 询 问 ？ √记 录 扫 描 前 的 程 序 状 态 和 数 值 √记 录 电 池 状 态 、 起 搏 阈 值 、 感 知 和 导 线 阻 抗 √该 设 备 是 否 被 编 程 为 “ MRI模 式 ” ？ √-非 同 步 模 式 （ DOO/VOO/AOO） √-抑 制 模 式 （ DDI/VVI/AAI） √-非 活 动 模 式 （ ODO/OVO/OAO/OOO） √-双 极 起 搏 和 感 知 √
-磁 铁 反 应 失 活 √-抗 心 动 过 速 治 疗 失 活 √-高 级 功 能 失 活 （ 如 CRT心 室 感 知 反 应 ） √扫 描 过 程 中心 电 图 、 血 压 、 脉 搏 血 氧 仪 监 测 √扫 描 检 查 后重 新 询 问 设 备 并 检 查 导 线 参 数 √“ MRI模 式 ” 被 停 用 了 吗 ？ √
是 否 已 重 新 编 程 原 有 设 置 ？ √应 该 鼓 励 远 程 监 测 （ RM） ， 特 别 是 在 非 MRI条 件 系 统 和 在 高 风 险 特 征 的 情 况 下 √
（ 百 多 力 公 司 ） ， https://www.bostonscientific.com/imageready（ 波 士 顿 科 学 公 司 ） ，http://www。 MRIsurescan.com（ 美 敦 力 公 司 ） ， https://www.crm.microport.com/automri/(Microport/Sorin)查 询 。最 后 ， 所 有 抗 MRI条 件 发 生 器 都 包 含 一个 专 用 的 MRI编 程 模 式 ， 可 以 在 扫 描 前 激 活 ， 在 扫描 后 失 活 。 “ MRI模 式 ” 激 活 导 致 系 统 完 整 性 检 查 ， 起 搏 依 赖 患 者 的 非 同 步 起 搏 或 非 起 搏 依 赖患 者 的 非 感 知 或 抑 制 模 式 ， 使 心 动 过 速 检 测 失 效 ， 磁 铁 模 式 和 高 级 功 能 （ 如 CRT设 备 的 心 室 感知 反 应 ） 失 活 ， 增 加 起 搏 输 出 ， 以 及 扫 描 前 参 数 的 恢 复 。到 目 前 为 止 ， 尽 管 结 合 不 同 制 造 商 的 抗 磁 共 振 条 件 元 件 的 “ 混 合 ” CIED系 统 已 经 被 使 用 ，而 没 有 副 作 用 ， 它 们 没 有 被 标 记 为 抗 磁 共 振 条 件 。 应 该 编 程 为 MRI 模 式 ， 现 场 CIED培 训 的 人员 不 是 强 制 性 的 ， 但 是 ， 除 此 之 外 ， 这 些 系 统 应 以 与 非 抗 MRI条 件 系 统 相 同 的 方 式 管 理 。
MRI模 式 需 要 在 尽 可 能 接 近 MRI设 施 时 被 激 活 ， 在 “ MRI 模 式 ” 期 间 应 确 保 充 分 的 监 测 ，特 别 是 在 ICD 患 者 中 。 最 近 几 家 制 造 商 的 设 备 可 以 编 程 为 自 动 激 活 MRI 模 式 （ AutoMRI?；Micropor/Sorin， MRIAutoDetect?； 百 多 力 ） 。 在 CIED 询 问 和 编 程 后 ， MRI 模 式 在 MRI 扫 描期 间 被 激 活 ， 并 在 扫 描 后 自 动 恢 复 到 正 常 设 置 。 该 特 性 显 著 地 促 进 了 工 作 流 程 ， 并 使 扫 描 后 的第 二 次 随 访 变 得 不 必 要 。在 病 人 磁 共 振 条 件 系 统 附 有 产 品 标 签 ， 如 果 核 磁 共 振 扫 描 前 后 经 适 当 的 编 程 并 且 如 果 按 照机 构 政 策 （ 应 规 定 精 通 设 备 编 程 心 脏 病 专 家 至 少 随 叫 随 到 ） ， 磁 共 振 成 像 可 以 在 没 有 心 脏 病 专家 或 CIED培 训 的 人 员 的 前 提 下 执 行 。非 抗 磁 共 振 成 像 -条 件 设 备 的 管 理定 义
非 条 件 CIED系 统 的 常 见 例 子 是 传 统 系 统 或 MRI条 件 发 生 器 与 其 他 制 造 商 的 抗 MRI条 件 导线 或 非 抗 MRI条 件 导 线 结 合 ， 存 在 废 弃 、 折 断 或 手 术 心 外 膜 导 线 ， 以 及 导 联 适 配 器 /扩 展 器 。总 则 在 包 括 接 受 1.5T扫 描 的 非 抗 MRI条 件 的 起 搏 器 和 ICD患 者 在 内 的 大 型 登 记 册 中 ， 如 果 患者 在 手 术 前 进 行 了 适 当 的 筛 查 和 编 程 ， 则 没 有 观 察 到 导 线 或 设 备 故 障 。 考 虑 到 缺 乏 随 机 试 验 ，最 近 发 表 的 关 于 心 脏 起 搏 和 CRT的 ESC指 南 指 出 ， 应 在 没 有 替 代 成 像 模 式 ， 并 且 没 有 心 外 膜 导线 、 废 弃 或 损 坏 导 线 或 导 线 适 配 器 /扩 展 器 情 况 下 ， 在 非 抗 MRI 条 件 设 备 患 者 中 进 行 MRI。 有来 自 小 系 列 的 证 据 表 明 ， MRI甚 至 可 以 安 全 地 在 患 有 外 科 手 术 心 外 膜 、 废 弃 或 损 坏 的 导 线 或 导线 适 配 器 /扩 展 器 的 患 者 中 进 行 。 在 4项 研 究 中 仅 107例 患 者 报 道 了 >1.5TMRI扫 描 的 安 全 性 证
据 ， 因 此 如 果 可 能 的 话 ， MRI扫 描 应 该 限 制 在 1.5T。 因 此 ， 采 取 一定 的 预 防 措 施 ， 大 多 数 MRI非 条 件 CIED 植 入 患 者 可 以 进 行 MRI 检 查 。 ICD 发 生 器 或 起 搏 器 依 赖 的 存 在 使 这 些 患 者 的 风 险增 加 ， 也 应 该 被 考 虑 到 ， 并 与 患 者 讨 论 。 相 反 ， 该 小 组 不 建 议 仅 仅 为 了 能 够 进 行 MRI扫 描 而 去除 废 弃 的 导 线 ， 因 为 拔 除 的 风 险 大 于 基 于 当 前 证 据 的 扫 描 。根 据 历 史 事 实 ， 在 过 去 6周 内 接 受 植 入 术 的 患 者 不 包 括 在 评 估 MRI安 全 性 的 研 究 中 。 然 而 ，在 一项 小 型 观 察 性 研 究 和 MagnaSafe注 册 中 ， 没 有 发 现 导 线 故 障 与 植 入 后 早 期 植 入 时 间 之 间 的关 系 。 因 此 ， 2021年 ESC关 于 心 脏 起 搏 和 CRT指 南 规 定 ， 尽 管 有 豁 免 期 ， 但 仍 应 考 虑 MRI。对 于 未 接 受 抗 MRI条 件 的 CIED患 者 ， 扫 描 时 应 监 测 脉 搏 血 氧 仪 ± 心 电 图 ， 扫 描 时 现 场 应有 有 能 力 进 行 心 肺 复 苏 和 经 皮 起 搏 的 人 员 。 在 高 风 险 情 况 下 （ 如 起 搏 器 依 赖 、 外 科 手 术 心 外 膜导 线 、 废 弃 导 线 、 导 线 扩 展 器 /适 配 器 ） 时 ， 应 在 MRI检 查 时 接 受 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 培 训 的
人 员 应 在 医 院 /诊 所 随 时 待 命 ， 现 场 并 应 备 有 适 当 的 设 备 程 控 仪 。极 少 有 临 时 外 部 起 搏 器 患 者 进 行 MRI的 病 例 报 道 。 在 这 种 情 况 下 ， 应 避 免 进 行 磁 共 振 成 像扫 描 ， 但 如 果 其 益 处 在 很 大 程 度 上 大 于 风 险 ， 则 可 以 在 缺 乏 替 代 成 像 技 术 的 情 况 下 进 行 。对 设 备 的 询 问 和 编 程使 用 非 抗 MRI条 件 设 备 的 患 者 在 MRI检 查 前 后 应 进 行 设 备 询 问 。 设 备 评 估 应 包 括 电 池 电 压 、导 线 阻 抗 、 检 测 和 起 搏 阈 值 。 一般 来 说 ， 在 ICD（ 以 及 伴 有 心 房 ATP的 起 搏 器 ） 中 应 停 用 心 动过 速 检 测 和 /或 抗 心 动 过 速 治 疗 ， 并 应 禁 用 高 级 功 能 （ 如 CRT设 备 的 VVT模 式 ） 。 对 于 起 搏 依赖 的 患 者 ， 设 备 编 程 模 式 应 为 非 同 步 （ AOO、 VOO或 DOO） ， 编 程 的 下 限 频 率 应 足 够 高 ， 以 避 免竞 争 起 搏 （ 高 于 自 身 心 率 ≥ 20bpm） 。 对 于 非 起 搏 依 赖 性 患 者 ， 不 太 可 能 需 要 起 搏 （ 如 阵 发 性房 室 阻 滞 ） ， 设 备 编 程 应 为 抑 制 （ DDI、 VVI或 AAI） 或 最 好 为 非 起 搏 模 式 （ OAO、 OVO或 ODO） 。
后 一种 模 式 不 需 要 禁 用 高 级 功 能 或 磁 铁 响 应 （ 图 4） 。非 抗 磁 共 振 成 像 条 件 设 备 的 磁 共 振 成 像 扫 描 建 议· 更 应 选 择 1.5 T， 而 不 是 3T。· SAR≤ 2 W/kg。· 梯 度 磁 场 回 转 速 率 ≤ 200 T/m/s。· 最 小 化 序 列 的 数 量 和 长 度 （ B1+RMS≤ 2.8μT） 。磁 共 振 成 像 扫 描 后 的 随 访应 鼓 励 进 行 远 程 监 控 ， 以 定 期 检 查 CIED 参 数 。 如 果 无 法 进 行 远 程 监 测 ， 在 扫 描 后 检 测 到导 线 阻 抗 、 检 测 振 幅 或 起 搏 阈 值 有 显 著 变 化 时 ， 应 在 MRI扫 描 后 1周 左 右 进 行 额 外 的 随 访 。
磁 共 振 成 像应 总 体 制 定 在 MRI扫 描 过 程 中 处 理 CIED患 者 的 标 准 化 方 案 和 检 查 列 表应 确 定 存 在 危 险 的 情 况 ， 如 存 在 废 弃 或 断 裂 导 线 、 外 科 手 术 心 外 膜 导 线 、 导 线 适 配 器 或 扩 展 器 、ICD或 起 搏 器 依 赖 的 患 者在 整 个 MRI扫 描 过 程 中 ， 应 采 用 脉 搏 血 氧 仪 ± 心 电 图 监 测对 起 搏 器 依 赖 的 患 者 应 设 定 非 同 步 起 搏 模 式 （ DOO/VOO/AOO）
对 于 非 起 搏 器 依 赖 性 ， 但 有 严 重 心 动 过 缓 /停 搏 风 险 的 患 者 ， 应 设 定 抑 制 起 搏 模 式（ VVI/DDI/AAI） ， 并 停 用 包 括 磁 铁 模 式 和 高 级 功 能 （ 噪 声 反 转 、 心 室 感 知 反 应 、 抗 心 动 过 速 起搏 ） ； 否 则 ， 应 设 定 为 非 起 搏 模 式 （ 不 需 要 禁 用 磁 铁 反 应 或 高 级 功 能 ）其 他 起 搏 功 能 （ 磁 铁 、 速 率 应 答 、 噪 声 反 转 、 心 室 感 知 反 应 、 房 颤 反 应 ） 应 在 非 同 步 和 抑 制 起搏 时 停 用 ， 以 确 保 电 磁 干 扰 感 知 不 会 导 致 不 必 要 的 起 搏在 ICD患 者 中 ， 快 速 心 律 失 常 的 检 测 和 /或 治 疗 （ ATP/电 击 ） 应 禁 用 ， 以 避 免 进 行 不 必 要 的 治 疗对 于 非 抗 MRI条 件 的 CIED系 统 的 患 者 ， MRI可 以 在 特 殊 的 环 境 下 进 行 （ ICD发 生 器 ， 起 搏 器 依赖 的 患 者 ， 最 近 植 入 的 CIED， 心 外 膜 导 联 ）
如 果 适 当 的 MRI模 式 被 激 活 ， 在 使 用 抗 MRI 条 件 系 统 的 患 者 进 行 MRI扫 描 时 ， 经 过 CIED训 练 的人 员 不 需 要 在 现 场 在 场在 非 抗 MRI条 件 系 统 的 高 风 险 情 况 下 （ 起 搏 器 依 赖 和 ICD患 者 ， 包 括 外 科 手 术 心 外 膜 导 线 、 废弃 导 线 、 导 线 扩 展 器 /适 配 器 ） 时 ， 需 要 现 场 有 经 过 CIED培 训 的 人 员 并 提 供 适 当 的 设 备 程 控 仪建 议 尽 可 能 接 近 MRI设 施 进 行 CIED编 程 ， 在 MRI 模 式 下 应 确 保 充 分 的 监 测 ， 特 别 是 在 ICD患 者中在 MRI扫 描 后 鼓 励 进 行 远 程 监 测 ， 特 别 是 对 于 非 抗 MRI条 件 的 CIED系 统 和 高 危 患 者 （ ICD发 生器 、 起 搏 器 依 赖 患 者 、 心 外 膜 左 室 导 线 ）对 接 受 MRI检 查 的 CIED 患 者 的 急 诊 管 理 应 在 3 区 （ MRI扫 描 室 外 ） 进 行
废 弃 的 导 线 不 应 以 进 行 MRI为 目 的 而 拔 除
图 4 MRI前 后 设 备 参 数 编 程 和 设 备 检 查 时 间 ： (A)起 搏 器 和 CRT-P 患 者 。 (B) ICD和 CRT-D 患 者 ； AF， 心 房颤 动 ； CRT,心 脏 再 同 步 化 治 疗 ； MRI,磁 共 振 成 像 。 a如 果 可 用 的 话 。 b频 率 滞 后 ； 心 房 抗 心 动 过 速 起 搏 ； CRT触 发 的 心 室 起 搏 ； 室 性 早 搏 和 房 性 早 搏 触 发 起 搏 ； 房 颤 治 疗 — 频 率 平 滑 ； 超 速 起 搏 ； 进 行 房 颤 反 应 。 c在 自动 MRI模 式 激 活 的 CIED 中 ， 扫 描 可 在 扫 描 前 随 访 后 选 择 性 进 行 ， 干 预 后 可 能 不 需 要 进 行 重 新 编 程 ； 改 编 自ESC心 脏 起 搏 指 南 和 CRT 2021。心 脏 干 预几 种 心 脏 干 预 措 施 可 导 致 CIED患 者 的 电 磁 干 扰 。 然 而 ， 指 导 循 证 建 议 的 已 发 表 文 献 却 很少 。心 脏 复 律 或 除 颤
相 当 比 例 的 进 行 心 脏 电 复 律 或 接 受 除 颤 患 者 携 带 有 起 搏 器 或 ICD。 所 使 用 的 高 压 电 击 可 能会 导 致 严 重 的 并 发 症 ， 如 恢 复 到 备 用 模 式 、 起 搏 阈 值 增 加 导 致 的 失 夺 获 ， 以 及 对 脉 冲 发 生 器 或导 线 尖 端 的 心 肌 的 直 接 电 和 /或 热 损 伤 。 然 而 ， 在 最 近 的 一项 回 顾 性 研 究 中 ， 心 脏 电 复 律 术 后
图 4 续 。没 有 发 现 与 CIED 相 关 的 并 发 症 或 不 良 事 件 。 同 样 ， 在 最 近 在 德 国 各 中 心 进 行 的 一项 调 查 中 ，1809例 患 者 中 只 有 11例 （ 0.6%， 范 围 0~4%） 报 告 了 与 CIED患 者 心 脏 电 复 律 相 关 的 并 发 症 。并 发 症 的 危 险 因 素 包 括 遗 留 的 CIED、 心 脏 电 复 律 垫 与 设 备 之 间 的 短 距 离 以 及 非 前 后 电 极 垫 的定 位 。 虽 然 不 常 见 ， 但 在 ICD患 者 体 内 转 复 房 颤 也 被 发 现 是 安 全 有 效 的 。在 接 受 心 脏 电 复 律 或 体 外 除 颤 的 CIED 患 者 中 ， 理 想 情 况 下 ， 经 皮 电 极 垫 应 放 置 在 前 后 位置 ， 前 垫 尽 可 能 远 离 发 生 器 （ 至 少 15cm） 。 在 任 何 心 脏 电 复 律 后 和 /或 患 者 出 院 前 ， 根 据 上 述危 险 因 素 或 遥 测 或 心 电 图 怀 疑 CIED故 障 ， 应 对 设 备 进 行 询 问 。对 心 律 失 常 的 导 管 消 融 治 疗
对 于 接 受 射 频 导 管 消 融 术 的 CIED 患 者 ， 必 须 考 虑 到 过 度 感 知 、 不 当 的 起 搏 抑 制 、 模 式 转换 或 噪 音 反 转 、 不 适 当 的 快 速 心 律 失 常 治 疗 、 导 线 -组 织 界 面 损 伤 和 设 备 电 重 置 的 可 能 性 。 由于 改 进 的 屏 蔽 和 充 分 的 编 程 的 发 展 ， 现 代 脉 冲 发 生 器 和 导 线 对 电 磁 干 扰 的 敏 感 性 较 低 。 尽 管 如此 ， 该 小 组 建 议 避 免 消 融 导 管 和 CIED系 统 之 间 的 直 接 接 触 。 具 体 来 说 ， 导 线 附 近 的 消 融 应 谨
慎 ， 并 根 据 适 应 证 进 行 。 此 外 ， 建 议 在 植 入 后 尽 可 能 延 迟 选 择 性 消 融 手 术 ， 以 减 少 脱 位 的 风 险 。由 于 射 频 消 融 和 CIED元 件 接 近 ， 在 对 心 律 失 常 进 行 导 管 消 融 过 程 中 的 干 扰 风 险 和 临 床 后遗 症 很 高 。 因 此 ， 该 小 组 建 议 在 射 频 导 管 消 融 术 前 对 CIED进 行 特 别 编 程 ， 包 括 禁 用 ICD患 者的 抗 心 动 过 速 治 疗 。 在 射 频 消 融 手 术 结 束 时 ， CIED 应 在 患 者 离 开 手 术 室 之 前 进 行 询 问 和 重 新编 程 。皮 下 ICD检 测 皮 下 射 频 信 号 ， 因 此 对 电 磁 干 扰 引 起 不 适 当 电 击 的 风 险 特 别 高 。 因 此 ， 在 射频 消 融 术 中 应 禁 用 ICD治 疗 。在 冷 冻 消 融 术 的 情 况 下 ， CIED 患 者 中 没 有 电 磁 干 扰 的 报 道 。 事 实 上 ， 已 有 使 用 低 温 能 量安 全 进 行 房 室 结 消 融 的 病 例 报 告 。 一项 体 外 研 究 表 明 ， 冷 冻 消 融 术 和 射 频 消 融 术 可 以 安 全 地 进行 ， 而 不 影 响 导 线 的 完 整 性 。 相 比 之 下 ， 关 于 新 能 源 的 数 据 却 缺 乏 。 然 而 ， 直 接 导 线 接 触 和 微
观 和 宏 观 脱 位 可 能 导 致 并 发 症 。利 用 高 压 脉 冲 进 行 不 可 逆 电 穿 孔 是 一种 基 于 导 管 的 心 脏 消 融 的 新 兴 策 略 。 虽 然 在 CIED 附近 发 放 电 穿 孔 脉 冲 的 初 步 数 据 并 不 表 明 对 该 设 备 的 功 能 或 治 疗 结 果 的 不 良 后 果 ， 但 没 有 任 何 可用 的 数 据 与 CIED 患 者 的 心 脏 消 融 安 全 性 严 格 相 关 。 此 外 ， 通 过 将 电 穿 孔 脉 冲 与 心 电 图 同 步 ，可 以 降 低 有 害 干 扰 的 风 险 。经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗尽 管 在 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 （ PCI） 冠 状 动 脉 导 丝 推 进 过 程 中 ， 与 接 触 相 关 的 噪 声 非 常罕 见 ， 但 这 可 能 由 于 导 线 近 端 靠 近 冠 状 动 脉 腔 会 导 致 不 适 当 的 电 击 和 潜 在 的 起 搏 抑 制 。 干 预 后准 确 评 估 CIED导 线 与 导 丝 之 间 的 距 离 ， 以 及 干 预 后 设 备 询 问 可 预 防 并 发 症 。 因 此 ， 应 记 录 12导 联 心 电 图 ， 特 别 是 在 靠 近 CIED导 线 的 高 危 冠 状 动 脉 干 预 （ 如 冲 击 波 、 旋 磨 ） 后 ， 如 果 有 记
录 的 心 律 失 常 或 患 者 症 状 ， 应 进 行 CIED随 访 。心 胸 外 科 手 术 和 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 发 生 器 的 更 换与 任 何 涉 及 CIED 附 近 电 灼 的 手 术 干 预 一样 ， 心 脏 手 术 和 发 生 器 更 换 可 能 导 致 电 磁 干 扰 并影 响 患 者 的 安 全 。 在 心 胸 外 科 手 术 、 发 生 器 更 换 或 升 级 程 序 中 进 行 单 极 电 手 术 后 ， 尽 管 在 某 些起 搏 器 型 号 中 尽 管 程 控 为 非 同 步 起 搏 模 式 ， 可 能 出 现 的 起 搏 器 故 障 ， 包 括 导 线 损 伤 、 输 出 故 障 、起 搏 下 限 频 率 不 当 和 重 置 为 备 份 模 式 。 因 此 ， 在 心 脏 手 术 中 应 首 选 双 极 电 灼 ， 必 须 仔 细 注 意 电灼 回 路 电 极 的 位 置 远 离 CIED 并 使 用 较 低 的 烧 灼 功 率 设 置 。 需 要 在 发 生 器 更 换 和 心 内 直 视 手 术前 禁 用 ICD 的 抗 心 动 过 速 功 能 。 CIED 导 线 附 近 的 导 丝 或 导 管 可 能 进 一步 引 起 机 械 干 扰 ， 导 致起 搏 抑 制 或 不 适 当 的 电 击 。 因 此 ， 在 心 脏 手 术 后 ， 需 要 尽 快 进 行 CIED随 访 和 适 当 的 编 程 。
左 心 室 辅 助 装 置CIED 和 左 心 室 辅 助 装 置 （ LVAD） 之 间 的 心 脏 植 入 式 电 子 装 置 的 电 磁 干 扰 已 被 描 述 。 这 些问 题 包 括 干 扰 遥 测 导 致 无 法 询 问 CIED， HeartMate3功 能 中 断 ， 过 度 感 知 植 入 的 左 心 室 辅 助 装置 导 致 起 搏 抑 制 或 不 适 当 的 电 击 ， R波 感 知 降 低 ， 导 线 功 能 障 碍 和 除 颤 阈 值 改 变 。 因 此 ， 在 这些 情 况 下 ， 仔 细 和 定 期 的 CIED询 问 、 编 程 （ 例 如 禁 用 高 频 放 大 ， 甚 至 禁 用 ICD治 疗 ） 和 管 理是 必 要 的 ， 并 鼓 励 在 整 个 左 心 室 辅 助 装 置 手 术 过 程 中 进 行 远 程 监 测 。电 转 复 或 除 颤对 于 接 受 体 外 直 流 电 转 复 或 除 颤 的 CIED患 者 ， 理 想 情 况 下 ， 经 皮 电 极 垫 应 放 置 在前 后 位 置 ， 前 垫 尽 可 能 远 离 CIED对 于 高 危 患 者 在 体 外 转 复 后 （ 遗 留 CIED、 电 极 垫 到 设 备 的 距 离 短 ， 或 电 极 垫 非 前
后 位 置 ） ， 应 在 转 复 后 和 患 者 出 院 前 进 行 CIED询 问导 管 消 融 术对 于 CIED 携 带 者 中 的 心 律 失 常 射 频 导 管 消 融 ， 需 要 进 行 CIED 的 特 定 编 程 ， 以 避免 因 电 磁 干 扰 引 起 的 过 度 感 知 ， 并 确 保 适 当 的 起 搏 ， 避 免 手 术 过 程 中 不 适 当 的 ICD电 击在 CIED导 线 1cm范 围 内 进 行 导 管 消 融 应 非 常 谨 慎 ， 且 仅 在 特 定 的 适 应 证 下 进 行经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗PCI术 后 建 议 行 12导 联 心 电 图 ， 如 果 有 提 示 设 备 故 障 的 症 状 或 体 征 ， 则 鼓 励 进 行CIED随 访
心 脏 手 术 和 CIED发 生 器 更 换应 采 用 低 功 率 设 置 的 双 极 电 灼 ， CIED应 重 新 编 程 以 减 少 电 磁 干 扰 的 风 险对 于 左 心 室 辅 助 装 置 患 者 ， 远 程 监 测 CIED是 有 用 的放 射 治 疗发 病 率 、 危 险 因 素 和 后 果越 来 越 多 的 CIED 患 者 需 要 放 疗 来 治 疗 癌 症 。 根 据 丹 麦 西 部 的 一项 调 查 ， 2012 年 CIED 患者 的 年 放 疗 率 估 计 为 每 10万 人 4.33次 治 疗 。 CIED故 障 率 在 2%到 7%之 间 变 化 ， 并 取 决 于 治 疗
计 划 、 位 置 和 累 积 辐 射 剂 量 （ 尽 管 相 关 性 很 差 ） 以 及 设 备 的 类 型 和 屏 蔽 。 因 此 ， 在 最 近 的 一项EHRA调 查 中 ， 关 于 CIED患 者 的 放 射 治 疗 的 风 险 分 层 和 保 护 措 施 的 意 见 是 异 质 性 的 。放 疗 可 能 主 要 通 过 直 接 损 害 发 生 器 的 内 存 （ 占 所 有 故 障 的 78%~80%） 来 引 起 CIED 功 能 障碍 ， 而 不 太 可 能 是 由 于 线 性 加 速 器 引 起 的 电 磁 干 扰 。 CIED 的 故 障 要 么 在 放 疗 期 间 短 暂 发 生（ “ 软 错 误 ” ） ， 要 么 导 致 设 备 软 件 重 置 为 “ 重 置 ” 或 “ 备 份 ” 模 式 （ “ 硬 错 误 ” ） 。 短 暂 性功 能 障 碍 非 常 罕 见 ， 主 要 与 放 疗 期 间 的 电 磁 干 扰 有 关 ， 在 起 搏 器 依 赖 的 患 者 中 可 能 通 过 起 搏 抑制 导 致 停 搏 ， 但 放 疗 也 可 能 导 致 不 适 当 的 ICD治 疗 。 相 比 之 下 ， 电 复 位 会 将 软 件 恢 复 到 具 有 基本 CIED编 程 的 工 厂 设 置 ， 从 而 可 能 抑 制 必 要 的 ICD 治 疗 。 在 大 多 数 情 况 下 ， 这 个 问 题 可 以 通过 重 新 编 程 设 备 来 解 决 ； 然 而 ， 在 极 少 数 情 况 下 ， 由 于 永 久 性 的 硬 件 损 坏 而 更 换 发 生 器 是 必 要的 。 幸 运 的 是 ， 在 回 顾 性 研 究 中 ， 大 多 数 由 放 疗 引 起 的 电 重 置 不 会 导 致 紧 急 情 况 ， 而 只 是 短 暂
的 心 动 过 缓 、 低 血 压 或 心 力 衰 竭 。决 定 CIED故 障 风 险 的 因 素 有 ：· 接 受 放 疗 的 患 者 的 起 搏 器 依 赖 性 。· CIED的 类 型 ： ICD和 CRT除 颤 器 （ CRT-D） 设 备 被 认 为 发 生 故 障 的 风 险 更 高 。· 放 疗 能 量 类 型 ： （ 中 子 污 染 引 起 的 ） 光 子 束 能 量 >10MV、 >20MeV 的 电 子 能 量 或 质 子 治 疗被 认 为 是 CIED故 障 的 高 风 险 。· 发 生 器 直 接 暴 露 的 累 积 吸 收 剂 量 ：-剂 量 >5Gy： CIED损 伤 高 风 险 （ 胸 腔 、 颈 部 上 肢 ） ，-剂 量 2~5Gy： CIED损 伤 中 等 风 险 ，-剂 量 ， <2Gy： 低 CIED损 伤 风 险 （ 通 常 距 离 设 备 ≥ 5cm） 。
实 用 建 议 和 人 员现 代 的 CIED 很 少 需 要 预 防 性 地 重 新 定 位 到 对 侧 胸 部 甚 至 用 无 导 线 起 搏 器 取 代 。 只 有 当CIED 干 扰 了 足 够 的 放 疗 发 放 时 ， 才 需 要 启 动 这 些 措 施 。 如 果 不 是 这 样 ， 在 开 始 放 疗 之 前 ， 应该 对 每 个 CIED进 行 评 估 （ 类 型 和 制 造 商 、 起 搏 器 依 赖 性 、 合 乎 需 要 的 功 能 、 电 池 电 压 ） ， CIED专 家 和 放 射 肿 瘤 学 家 应 概 述 特 定 设 备 的 治 疗 计 划 （ 包 括 剂 量 评 估 和 风 险 分 层 ） 。 一般 来 说 ， 应尽 量 减 少 直 接 接 触 设 备 的 辐 射 ， 以 防 止 CIED故 障 。所 有 CIED患 者 的 风 险 分 层 都 应 进 行 与 之 前 描 述 的 类 似 分 层 （ 表 10）屏 蔽 对 脉 冲 发 生 器 抑 制 散 射 辐 射 和 潜 在 的 CIED故 障 的 影 响 是 最 小 的 ， 通 常 不 是 必 要 的 。然 而 ， 需 要 对 所 有 患 者 提 供 视 听 监 测 ， 而 ICD和 高 危 起 搏 器 患 者 的 心 电 图 监 测 可 以 单 独 讨 论 （ 例
如 ， 在 出 现 中 子 污 染 或 设 备 重 置 之 后 ） 。 还 需 要 确 保 所 有 CIED患 者 治 疗 室 具 有 有 经 皮 起 搏 能力 的 除 颤 器 、 心 肺 复 苏 培 训 人 员 、 编 码 车 和 磁 铁 (场 强 >10G） 。表 10 CIED功 能 故 障 的 风 险 分 层发 生 器 直 接 暴 露 的 累积 辐 射 剂 量 <2Gy 2~5Gy >5Gy光 子 束 能 量 <10 MV >10 MV非 起 搏 依 赖 低 风 险 中 风 险 高 风 险起 搏 依 赖 中 风 险 中 风 险 高 风 险ICD发 生 器 高 风 险 高 风 险 高 风 险
在 整 个 放 疗 过 程 中 ， 建 议 对 起 搏 器 患 者 采 取 以 下 额 外 措 施 。低 风 险 组 ：· 在 第 一次 放 疗 前 和 最 后 一部 分 放 疗 后 进 行 起 搏 器 询 问 。· 经 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 培 训 人 员 应 随 时 待 命 。中 风 险 组 ：· 在 放 疗 前 、 中 期 、 放 疗 后 询 问 心 脏 起 搏 器 或 远 程 监 测 。· 出 现 症 状 时 进 行 心 电 图 监 测 ； 如 果 发 现 或 怀 疑 有 CIED功 能 障 碍 ， 则 应 用 磁 铁 。· 经 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 培 训 人 员 应 随 时 待 命 。高 风 险 组 ：· 应 启 动 远 程 监 测 ； 如 果 没 有 ， 至 少 每 周 进 行 CIED询 问 。
· 心 电 图 监 测 可 单 独 个 体 讨 论 ； 有 症 状 时 进 行 心 电 图 监 测 ， 观 察 或 怀 疑 CIED功 能 障 碍 时 应 用磁 铁 。· 经 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 培 训 人 员 应 随 时 待 命 。植 入 式 心 律 转 复 除 颤 器 和 CRT-D患 者 有 快 速 性 心 律 失 常 的 高 风 险 ， 抗 心 动 过 速 设 备 可 能 更容 易 因 放 疗 而 出 现 故 障 。 此 外 ， 由 线 性 加 速 器 引 起 的 电 磁 干 扰 在 极 少 数 情 况 下 可 能 导 致 不 适 当的 电 击 治 疗 。 由 于 这 些 事 件 很 少 发 生 ， 不 应 常 规 通 过 磁 铁 应 用 或 ICD重 新 编 程 来 进 行 心 房 和 心室 抗 心 动 过 速 治 疗 的 失 活 ， 但 可 以 在 高 危 病 例 中 进 行 讨 论 。 应 启 动 远 程 监 测 ， 特 别 是 当 发 生 器的 累 积 辐 射 剂 量 超 过 2Gy时 。 如 果 后 者 不 可 用 ， 至 少 每 周 进 行 一次 CIED询 问 （ 图 5） 。
图 5 在 放 疗 期 间 对 CIED患 者 的 管 理 ： 可 以 根 据 个 人 情 况 或 有 症 状 的 情 况 进 行 讨 论 。放 射 治 疗在 放 疗 前 应 对 CIED进 行 评 估 ， 在 开 始 治 疗 前 ， CIED专 家 和 放 射 肿 瘤 学 家 应 概 述针 对 患 者 的 治 疗 计 划 （ 包 括 辐 射 剂 量 估 计 或 测 量 ）在 放 疗 期 间 和 完 成 最 后 一部 分 治 疗 后 ， 应 根 据 风 险 分 层 进 行 CIED 询 问 和 心 电 图监 测鼓 励 所 有 CIED患 者 在 放 射 节 段 时 CIED经 培 训 人 员 随 时 待 命 或 随 叫 随 到除 非 该 装 置 干 扰 适 当 的 肿 瘤 治 疗 ， 否 则 不 需 要 迁 移 CIED进 行 放 射 治 疗
.经 皮 神 经 电 刺 激 ， 肌 肉 电 刺 激 ， 脊 髓 刺 激发 病 率 和 危 险 因 素电 刺 激 治 疗 （ EST） ， 如 经 皮 神 经 电 刺 激 （ TENS） 、 肌 肉 电 刺 激 （ EMS） 或 脊 髓 刺 激 （ SCS） ，几 十 年 来 一直 被 用 于 治 疗 各 种 疼 痛 状 况 和 其 他 神 经 肌 肉 疾 病 ， 包 括 卒 中 、 脊 髓 损 伤 和 难 治 性 心绞 痛 。 在 TENS和 EMS中 ， 使 用 临 时 连 接 的 刺 激 贴 片 应 用 不 同 的 电 流 模 式 ， 而 SCS 需 要 手 术 植入 刺 激 电 极 。 一般 来 说 ， 以 2~80Hz的 频 率 连 续 发 放 非 对 称 的 双 相 脉 冲 。 这 些 干 预 措 施 已 被 证明 会 干 扰 起 搏 器 和 ICD的 治 疗 。 关 于 电 刺 激 治 疗 与 CIED 之 间 的 临 床 相 关 干 扰 发 生 率 的 数 据 很
少 ， 但 可 能 病 例 报 告 不 足 。关 于 电 刺 激 治 疗 和 CIED之 间 临 床 显 著 干 扰 的 特 定 危 险 因 素 的 信 息 有 限 。 然 而 ， 大 量 的 病例 报 告 和 回 顾 性 研 究 表 明 ， 各 种 CIED理 论 上 都 可 能 受 到 电 刺 激 治 疗 应 用 的 影 响 。 然 而 ， 电 刺激 治 疗 的 刺 激 模 式 和 各 自 应 用 的 电 流 （ 单 相 或 双 相 ） 似 乎 是 次 要 的 ， 但 当 前 应 用 的 位 置 似 乎 是最 关 键 的 参 数 。 在 靠 近 CIED的 两 侧 施 加 能 量 （ 即 装 置 在 电 流 流 动 范 围 内 的 ） 似 乎 与 CIED 干 扰的 最 高 可 能 性 有 关 。根 据 植 入 的 CIED、 电 磁 干 扰 检 测 模 式 以 及 应 用 电 流 的 方 式 ， 在 接 受 电 刺 激 治 疗 或 脊 髓 刺激 的 CIED 患 者 中 可 能 观 察 到 各 种 效 果 ， 与 电 烧 灼 时 观 察 到 的 效 果 相 似 。 因 此 ， 电 刺 激 治 疗 可能 导 致 过 度 感 知 和 临 床 相 关 的 心 动 过 缓 ， 或 非 同 步 起 搏 。 此 外 ， ICD和 CRT-D设 备 的 患 者 可 能由 于 VT/VF检 测 故 障 而 给 予 不 适 当 的 电 击 甚 至 抑 制 治 疗 而 受 到 伤 害 。
监 测 、 设 备 和 人 员由 于 这 些 电 刺 激 治 疗 模 式 大 多 数 用 于 门 诊 或 作 为 持 续 长 期 治 疗 （ SCS） ， 因 此 在 开 始 治 疗前 应 采 取 具 体 措 施 ， 以 确 保 CIED患 者 的 最 佳 安 全 性 和 有 效 性 。 具 体 来 说 ， 应 咨 询 治 疗 设 备 中心 ， 并 由 物 理 治 疗 师 和 CIED 专 家 为 每 个 患 者 设 计 一个 单 独 的 治 疗 计 划 。 如 果 团 队 对 特 定 的 电刺 激 治 疗 做 出 决 定 ， 应 在 电 刺 激 治 疗 开 始 期 间 进 行 诊 室 CIED随 访 ， 并 对 设 备 腔 内 电 图 和 标 记通 道 进 行 实 时 分 析 ， 特 别 是 当 患 者 依 赖 于 起 搏 器 时 。 在 没 有 CIED干 扰 的 情 况 下 ， 只 要 治 疗 位置 、 能 量 应 用 设 置 和 CIED编 程 保 持 不 变 ， 后 续 的 电 刺 激 治 疗 可 以 安 全 地 应 用 。 如 果 电 刺 激 治疗 方 案 发 生 变 化 ， 应 重 复 上 述 措 施 。鼓 励 远 程 监 测 ， 如 果 出 现 心 脏 症 状 ， 应 立 即 中 断 电 刺 激 治 疗 进 程 。 此 后 ， 应 与 CIED专 家一起 重 新 评 估 CIED、 电 刺 激 治 疗 指 征 和 具 体 的 治 疗 计 划 。 对 于 使 用 抗 心 动 过 速 治 疗 设 备 （ ICD
和 CRT-D） 的 患 者 ， 第 一次 电 刺 激 治 疗 应 用 应 在 经 过 CIED 培 训 的 人 员 的 监 测 下 进 行 ， 并 在 持续 心 电 图 监 测 下 并 在 附 近 备 有 除 颤 器 。 如 果 可 以 在 此 测 试 运 行 中 通 过 分 析 实 时 腔 内 电 图 和 标 记通 道 （ 在 编 程 高 感 知 灵 敏 度 设 置 后 ） 来 排 除 干 扰 ， 则 可 以 在 这 种 高 风 险 场 景 中 进 行 电 刺 激 治 疗 。在 整 个 电 刺 激 治 疗 期 间 ， 也 同 样 鼓 励 对 ICD系 统 进 行 远 程 监 测 。CIED患 者 的 电 刺 激 治 疗 （ EST）在 CIED患 者 中 经 皮 神 经 电 刺 激 和 其 他 方 式 的 电 刺 激 治 疗 只 能 在 咨 询 CIED专 家 后应 用电 刺 激 治 疗 应 尽 可 能 远 离 CIED， 并 应 首 选 单 侧 电 流 应 用
在 起 搏 器 依 赖 的 患 者 中 应 用 电 刺 激 治 疗 的 第 一个 周 期 应 由 经 过 CIED 培 训 的 人 员在 监 测 腔 内 电 图 和 标 记 通 道 期 间 进 行 ， 以 排 除 干 扰在 ICD 患 者 中 应 用 电 刺 激 治 疗 应 在 经 过 CIED 培 训 的 人 员 的 监 测 下 进 行 ， 使 用 连续 心 电 图 监 测 并 且 附 近 备 有 除 颤 器在 充 分 测 试 后 没 有 交 互 作 用 的 情 况 下 ， 可 以 在 没 有 CIED 培 训 人 员 的 情 况 下 进 行电 刺 激 治 疗在 起 搏 器 依 赖 和 ICD患 者 的 电 刺 激 治 疗 期 间 ， 鼓 励 远 程 监 测其 他 手 术 ： 内 镜 下 胃 肠 操 作 、 电 休 克 治 疗 、 尿 道 手 术 、 牙 科 手 术 、 碎 石 术
胃 肠 内 镜 下 的 操 作CIED 患 者 在 内 镜 操 作 过 程 中 发 生 电 磁 干 扰 相 关 事 件 的 频 率 仍 然 非 常 低 。 然 而 ， 随 着 使 用射 频 能 量 的 复 杂 内 镜 手 术 的 增 加 （ 如 内 镜 黏 膜 下 剥 离 、 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 加 内 镜 括 约 肌 切 开术 和 经 口 内 镜 肌 切 开 术 ） ， CIED 患 者 中 电 磁 干 扰 相 关 事 件 的 频 率 增 加 。 先 前 的 病 例 系 列 和 回顾 性 报 告 ， 涵 盖 了 旧 设 备 和 现 代 设 备 ， 记 录 了 植 入 设 备 对 围 手 术 期 电 磁 干 扰 的 多 种 反 应 ， 如 模式 转 换 、 起 搏 故 障 、 不 适 当 的 电 击 ， 甚 至 是 完 全 性 系 统 功 能 故 障 。 关 于 内 镜 手 术 中 电 磁 干 扰 的危 险 因 素 的 资 料 很 少 。 如 果 在 脉 冲 发 生 器 或 导 线 附 近 使 用 单 极 射 频 能 量 ， 则 电 磁 干 扰 的 风 险 最高 。 · 诊 断 操 作 ： 没 有 与 诊 断 程 序 中 干 扰 相 关 的 风 险 。 因 此 ， 既 不 需 要 CIED 编 程 ， 也 不 需 要磁 铁 应 用 程 序 。
· 使 用 射 频 的 内 镜 操 作 ： 内 镜 过 程 中 使 用 的 射 频 能 量 可 能 产 生 类 似 于 电 灼 的 CIED干 扰 。心 脏 植 入 式 电 子 设 备 导 联 靠 近 胃 肠 道 ， 因 此 长 时 间 的 射 频 猝 发 可 能 导 致 不 适 当 的 电 击 、起 搏 抑 制 伴 心 动 过 缓 或 停 搏 、 室 性 心 动 过 速 或 需 要 更 换 的 CIED损 伤 。 因 此 ， 所 有 接 受包 括 射 频 能 量 在 内 的 内 镜 干 预 的 CIED患 者 都 应 应 用 心 电 图 监 测 。 此 外 ， 在 单 极 电 灼 期间 ， 磁 铁 可 以 固 定 在 起 搏 器 依 赖 和 ICD患 者 的 发 生 器 上 。 或 者 ， 如 果 患 者 的 位 置 不 稳定 ， CIED也 需 要 重 新 编 程 。· 视 频 内 窥 镜 胶 囊 ： 没 有 与 CIED相 关 的 显 著 干 扰 已 被 描 述 。电 休 克 疗 法电 休 克 疗 法 是 在 全 身 麻 醉 下 使 用 小 电 流 产 生 全 身 性 癫 痫 发 作 ， 主 要 用 于 治 疗 严 重 的 情 绪 和精 神 障 碍 。 电 极 被 放 置 在 头 部 ， 电 流 应 用 的 持 续 时 间 通 常 很 短 （ 1~2秒 ） 。 大 多 数 小 系 列 研 究
表 明 ， 电 休 克 疗 法 可 以 安 全 有 效 地 应 用 于 CIED患 者 。 然 而 ， 心 室 感 知 过 度 和 不 适 当 的 ICD 电击 已 在 病 例 报 告 中 被 描 述 。 因 此 ， 应 提 供 可 靠 的 心 电 图 监 测 ， 并 建 议 将 磁 铁 应 用 于 ICD患 者 暂时 暂 停 抗 心 动 过 速 治 疗 。体 外 冲 击 波 碎 石 术冲 击 波 碎 石 术 是 使 用 由 放 电 产 生 的 高 能 冲 击 波 去 除 肾 结 石 。 根 据 包 括 遗 留 起 搏 器 在 内 的 早期 研 究 ， 碎 石 术 已 被 证 明 会 导 致 CIED患 者 的 电 磁 干 扰 。 然 而 ， 冲 击 波 碎 石 术 （ 心 电 图 门 控 冲击 波 ） 和 CIED技 术 的 改 进 降 低 了 台 架 实 验 和 体 内 实 验 中 电 磁 干 扰 的 发 生 率 。 使 用 现 代 设 备 的临 床 观 察 表 明 ， 冲 击 波 碎 石 术 通 常 可 以 安 全 地 用 于 起 搏 器 和 ICD患 者 。因 此 ， 目 前 进 行 的 碎 石 术 不 会 导 致 CIED患 者 的 EMI并 产 生 不 良 后 果 。 在 冲 击 波 碎 石 术 期间 ， 不 需 要 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 重 新 编 程 或 应 用 磁 铁 。 然 而 ， 避 免 在 发 生 器 附 近 发 放 碎 石 波 束 ，
并 在 手 术 过 程 中 应 用 心 电 图 监 测 是 合 理 的 。牙 科 操 作除 电 灼 术 外 ， 普 通 牙 科 设 备 和 仪 器 在 距 心 脏 电 子 设 备 临 床 应 用 距 离 （ 20 厘 米 ） 处 ， 仅 对CIED产 生 最 小 的 干 扰 。 虽 然 偶 尔 可 以 检 测 到 干 扰 ， 但 它 通 常 不 会 导 致 CIED功 能 的 显 著 改 变 ，也 不 会 转 化 为 接 受 治 疗 患 者 的 临 床 事 件 。 因 此 ， 只 有 在 病 人 出 现 症 状 时 ， 才 建 议 在 设 备 上 放 置一块 磁 铁 。监 测 、 设 备 、 工 作 人 员监 测 和 紧 急 情 况 所 需 的 设 备 与 其 他 外 科 手 术 程 序 没 有 什 么 不 同 。 由 于 大 多 数 胃 肠 道 和 泌 尿系 统 手 术 都 是 在 医 院 环 境 中 进 行 的 ， 因 此 获 得 必 要 的 设 置 并 不 困 难 。 相 比 之 下 ， 牙 科 手 术 通 常在 办 公 室 环 境 中 进 行 ， 足 够 的 监 测 可 能 难 以 执 行 。
内 镜 检 查 ： 如 果 计 划 应 用 单 极 射 频 能 量 ， 内 镜 手 术 中 建 议 进 行 围 手 术 期 心 电 图 监 测内 镜 检 查 ： 在 包 括 单 极 射 频 能 量 在 内 的 内 镜 干 预 期 间 ， 可 以 将 磁 铁 固 定 在 ICD患 者的 发 生 器 上碎 石 术 ： CIED患 者 可 以 安 全 地 进 行 碎 石 术 ， 而 不 需 要 重 新 编 程 设 备 或 应 用 磁 铁电 休 克 治 疗 ： 应 提 供 可 靠 的 心 电 图 监 测 ， ICD患 者 应 应 用 磁 铁 暂 时 暂 停 ICD治 疗牙 科 操 作 ： 在 牙 科 操 作 中 一般 不 需 要 CIED重 新 编 程 或 应 用 磁 铁
图 6 因 干 扰 引 起 的 紧 急 情 况 和 并 发 症 的 管 理 检 查 列 表 。干 扰 引 起 的 紧 急 情 况应 急 方 案应 提 供 根 据 当 地 CIED诊 所 制 定 的 书 面 应 急 方 案 ， 并 予 以 传 播 。 医 务 人 员 应 能 够 识 别 严 重的 CIED情 况 （ 停 搏 、 室 颤 、 心 源 性 休 克 ） ， 立 即 启 动 基 本 生 命 支 持 ， 并 提 醒 急 救 小 组 。 在 存在 临 床 相 关 事 件 （ 持 续 室 性 心 律 失 常 或 心 律 失 常 、 心 力 衰 竭 、 胸 痛 、 严 重 低 血 压 、 适 当 或 不 适当 的 ICD 治 疗 、 起 搏 器 功 能 障 碍 ） 时 ， 应 立 即 中 断 治 疗 ， 确 定 可 能 的 电 磁 干 扰 来 源 ， 并 联 系CIED诊 所 （ 图 6） 。心 脏 植 入 式 电 子 设 备 的 识 别 和 风 险 分 层
在 紧 急 情 况 下 ， 需 要 立 即 通 过 回 顾 图 表 和 CIED卡 来 识 别 CIED。 如 果 患 者 携 带 有 ICD、 CRT
或 起 搏 器 ， 则 应 特 别 注 意 收 集 信 息 ， 植 入 适 应 证 、 CIED 功 能 和 当 前 的 设 备 设 置 。 起 搏 器 依 赖性 是 至 关 重 要 的 ， 可 以 通 过 既 往 房 室 结 消 融 史 、 完 全 房 室 传 导 阻 滞 史 或 遥 测 中 仅 有 单 纯 起 搏 夺获 的 QRS 波 群 来 提 示 。 最 后 ， 发 生 器 的 触 诊 识 别 设 备 的 位 置 和 常 见 CIED类 型 。 胸 部 X光 片 还有 助 于 确 定 CIED的 类 型 、 位 置 和 制 造 商 ， 如 果 没 有 受 过 CIED培 训 的 人 员 ， 就 可 以 咨 询 制 造 商的 技 术 服 务 （ 附 录 ； 图 7和 图 8） 。 如 果 其 他 方 法 失 败 ， 在 心 电 图 记 录 期 间 设 备 上 放 置 磁 铁 有助 于 识 别 设 备 类 型 。 表 6和 表 7概 述 了 磁 铁 应 用 过 程 中 CIED的 行 为 。应 急 管 理具 有 经 皮 起 搏 功 能 的 除 颤 器 应 尽 快 连 接 到 病 情 不 稳 定 的 患 者 身 上 。如 果 在 遥 测 中 观 察 到 起 搏 抑 制 、 停 搏 /心 动 过 缓 或 起 搏 器 介 导 性 心 动 过 速 ， 应 在 发 生 器 上
放 置 磁 铁 ， 将 起 搏 器 治 疗 转 换 为 非 同 步 模 式 。 如 果 怀 疑 ICD患 者 有 不 适 当 的 抗 心 动 过 速 治 疗 ，应 在 设 备 附 近 固 定 一块 磁 铁 ， 以 禁 用 ICD干 预 。在 这 些 情 况 下 ， 需 要 将 体 外 除 颤 器 连 接 到 患 者 身 上 ， 以 确 保 立 即 紧 急 除 颤 。在 CIED患 者 紧 急 除 颤 或 转 复 之 前 ， 应 识 别 所 有 潜 在 的 电 磁 干 扰 来 源 并 对 其 灭 活 ， 并 移 除磁 铁 以 实 现 ICD 抗 心 动 过 速 治 疗 。 如 果 上 述 措 施 未 能 恢 复 CIED功 能 ， 应 根 据 需 要 进 行 紧 急 外除 颤 或 转 复 ， 并 提 供 高 级 心 脏 生 命 支 持 。 重 要 的 是 ， 应 选 择 能 级 和 电 极 垫 的 位 置 ， 以 尽 量 减 少流 过 发 生 器 和 导 线 的 电 流 （ 心 脏 转 复 或 除 颤 ） 。术 后 管 理在 手 术 过 程 中 出 现 紧 急 情 况 后 ， 患 者 必 须 保 持 充 分 的 监 测 ， 除 颤 器 需 要 准 备 好 可 以 随 时 使
用 ， 直 到 CIED设 置 恢 复 （ 特 别 是 ICD治 疗 ） 并 确 认 适 当 的 CIED功 能 。 术 中 血 流 动 力 学 不 稳 定 、心 律 失 常 或 任 何 怀 疑 CIED功 能 不 当 ， 应 立 即 由 受 过 CIED培 训 的 人 员 进 行 随 访 。附 录心 脏 植 入 式 电 子 设 备 中 的 噪 声 保 护导 线 制 造 的 进 步 和 发 生 器 设 计 的 改 进 已 经 大 大 减 少 了 电 磁 干 扰 的 影 响 。 目 前 的 器 件 采 用 非铁 磁 性 钛 外 壳 进 行 屏 蔽 。 类 似 地 ， 起 搏 输 出 电 路 和 感 知 放 大 器 通 过 作 为 电 压 调 节 器 的 齐 纳 二 极管 防 止 突 然 和 过 大 的 电 压 浪 涌 。 通 过 避 免 编 程 不 必 要 的 高 感 知 灵 敏 度 （ 数 值 低 值 ） ， 并 使 用 真正 的 双 极 感 知 ， 而 不 是 单 极 或 集 成 双 极 感 知 ， 以 避 免 “ 天 线 效 应 ” ， 可 以 进 一步 降 低 干 扰 的 程度 。
除 了 这 首 要 物 理 屏 障 ， 下 一个 任 务 是 识 别 正 常 心 脏 信 号 10~60Hz波 段 之 外 的 非 生 理 信 号 。
图 7胸 部 X 线 片 识 别 CIED类 型 ： 显 示 单 腔 起 搏 器 （ AAI、 VVI） 、 双 腔 起 搏 器 、 单 腔 ICD、 双 腔 ICD、 CRT装置 （ 起 搏 器 和 ICD） 、 皮 下 ICD、 无 导 线 起 搏 器 、 心 外 膜 起 搏 器 和 植 入 式 环 路 记 录 仪 （ ILR） ； 重 要 的 是 ，经 静 脉 装 置 的 发 生 器 可 以 植 入 左 和 右 胸 部 囊 袋 ， 无 导 线 起 搏 器 不 配 备 发 生 器 ， 皮 下 ICD 和 ILR 的 机 壳 位 于左 侧 胸 腔 。除 了 标 准 的 频 带 滤 波 ， 制 造 商 还 利 用 馈 电 电 容 器 滤 波 器 ， 这 在 抵 抗 手 机 电 磁 干 扰 方 面 特 别 有 效 。此 外 ， 取 代 等 电 基 线 的 高 频 非 周 期 性 信 号 可 以 通 过 噪 声 拒 绝 算 法 归 类 为 噪 声 。 这 些 算 法 使 用 了鉴 别 功 能 ， 在 不 应 期 内 或 空 白 期 后 即 刻 的 高 频 （ >16Hz） 的 短 间 期 （ 50-200ms） 感 知 事 件 很 可
图 8基 于 X 射 线 标 记 的 CIED制 造 商 的 标 识 ： 个 别 制 造 商 的 X 射 线 不 透 明 符 号 ， 用 红 色 椭 圆 标 记 ， 并 在 CIED轮 廓 的 背 景 上 放 大 。 (A) CIED 由 百 多 力 制 造 ， (B)美 敦 力 ， (C)圣 犹 达 /雅 培 ， (D)波 士 顿 科 学 公 司 ， (E)由Ela/Sorin。能 代 表 噪 声 。 在 这 个 噪 声 采 样 窗 口 中 感 知 到 的 信 号 导 致 该 窗 口 的 重 置 而 重 复 感 知 想 想 的 空 白 期的 延 长 ， 最 终 导 致 以 基 础 频 率 进 行 的 非 同 步 起 搏 ， 而 具 有 较 短 的 AV 延 迟 。 重 要 的 是 ， ICD治疗 通 常 不 会 被 噪 声 检 测 而 失 效 。簧 片 开 关 和 磁 铁 模 式在 心 脏 设 备 上 放 置 一个 场 强 ≥ 10G的 磁 铁 ， 通 过 关 闭 “ 簧 片 开 关 ” ， 导 致 编 程 改 变 为 制 造商 特 定 的 “ 磁 铁 模 式 ” 。 设 备 制 造 商 提 供 的 磁 铁 通 常 场 强 >80G。 值 得 注 意 的 是 ， 磁 铁 最 好 直 接放 置 在 设 备 的 顶 部 。 但 也 有 例 外 ， 建 议 磁 铁 的 位 置 应 偏 心 在 CIED的 底 部 或 顶 部 末 端 。 遗 留 的
起 搏 器 和 ICD包 含 一个 被 静 态 磁 场 关 闭 的 磁 簧 片 开 关 。 由 于 在 大 多 数 当 代 ICD中 无 意 中 激 活 或关 闭 ， 磁 簧 开 关 及 其 功 能 已 在 很 大 程 度 上 被 其 他 技 术 所 取 代 （ 集 成 固 态 检 测 波 士 顿 科 学 ； 霍 尔效 应 传 感 器 美 敦 力 ； 遥 测 线 圈 索 林 集 团 ； 圣 犹 达 医 疗 GMR电 路 ） 。
对 于 起 搏 器 ， 磁 铁 应 用 通 常 会 导 致 非 同 步 起 搏 。 在 ICD中 ， 磁 铁 禁 用 心 动 过 速 检 测 ， 而 不影 响 起 搏 模 式 或 频 率 。 如 果 预 期 由 于 程 序 的 干 扰 ， 使 用 这 种 简 单 的 操 作 可 以 主 动 避 免 或 治 疗 起搏 器 起 搏 抑 制 和 抗 心 动 过 速 治 疗 。 然 而 ， 强 烈 建 议 用 户 完 全 熟 悉 每 个 CIED的 特 定 “ 磁 铁 模 式 ”（ 表 6和 表 7） 。心 脏 起 搏 器 和 植 入 式 心 律 转 复 除 颤 器 的 重 新 编 程设 备 询 问 和 编 程 避 免 了 对 电 磁 场 和 其 他 信 号 的 感 知 过 度 和 不 足 导 致 对 CIED的 干 扰 和 潜 在的 临 床 后 果 。 具 体 来 说 ， 在 干 扰 风 险 高 的 起 搏 器 依 赖 患 者 术 前 和 MRI期 间 编 程 非 同 步 模 式 （ 即AOO、 VOO 或 DOO） ， 以 避 免 过 度 感 知 。 此 外 ， 如 果 预 计 有 显 著 的 电 磁 干 扰 风 险 ， 则 在 ICD 和CRT-D 设 备 中 ， 禁 用 心 动 过 速 检 测 和 /或 抗 心 动 过 速 治 疗 。 应 设 定 增 加 基 础 频 ， 使 其 高 自 身 心率 ≥ 20bpm， 以 避 免 起 搏 落 入 心 脏 周 期 的 易 损 期 ， 并 禁 用 频 率 应 答 反 应 。
非 同 步 起 搏 可 能 在 易 损 感 期 内 发 放 刺 激 ， 导 致 室 性 心 律 失 常 。 此 外 ， 由 于 长 时 的 心 动 过 速检 测 和 /或 治 疗 禁 用 ， ICD 患 者 存 在 持 续 室 性 心 律 失 常 的 风 险 。 因 此 ， 在 磁 铁 应 用 期 间 以 及 只要 非 同 步 模 式 被 编 程 和 ICD治 疗 被 禁 用 就 应 对 患 者 进 行 监 测 。磁 铁 应 用 和 CIED 重 新 编 程 都 有 其 优 点 和 局 限 性 。 磁 铁 很 容 易 获 得 ， 不 需 要 特 定 的 培 训 ，而 设 备 重 新 编 程 需 要 特 定 的 培 训 ， 但 可 以 定 制 （ 表 11） 。 因 此 ， 需 要 根 据 个 人 的 情 况 来 选 择具 体 的 CIED管 理 方 法 。表 11 磁 铁 应 用 和 CIED重 新 编 程 的 优 缺 点可 用 性 效 果 缺 点 优 点磁 铁 应 用 无 处 不 在 ，
不 需 要 培 训 ICD： 仅 禁 用 心 动 过 速检 测 和 /或 治疗起 搏 器 ： 非 同 步 起 搏模 式 最 高 100bpm传 感 器 不 受 影 响 磁 铁 移 位肥 胖 或 CIED 的 深 位 置 可 能会 阻 碍 磁 铁 效 应“ 磁 铁 模 式 ” 可 能 被 禁 用ICD： 仍 有 可 能 起 搏 抑 制 ， 起搏 器 ： 非 同 步 刺 激 导 致 血 流动 力 学 受 损 立 即 可 用紧 急 设 置 ， 以 避 免 电击 （ ICD） 或 安 全 刺激 （ PM）不 需 要 重 新 编 程CIED重 新 编 程 有 限 的 ， 取 决于 经 过 培 训 的人 员 和 程 控 仪 编 程 个 性 化 起 搏 模 式（ 例 如 CRT)可 能 允 许 抗 心 动 过 速
治 疗可 能 允 许 频 率 应 答 反应 耗 时需 要 重 新 编 程需 要 经 过 专 门 培 训 的 人 员根 据 制 造 商 进 行 个 体 化 管 理编 程 错 误 的 潜 在 风 险 （ 例 如 ，在 出 院 时 仍 禁 用 ICD 治 疗 ） “ 个 性 化 ” 编 程干 预 期 间 设 置 稳 定立 即 询 问 设 备 ， 以 揭示 潜 在 的 损 害
胸 片 上 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 类 型 的 鉴 定见 图 7。基 于 x 射 线 标 记 物 的 心 脏 植 入 式 电 子 设 备 制 造 商 的 识 别见 图 8。
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