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有的抗肿瘤药包括化疗药和靶向药等会有心脏毒性，如若处理不及时或处理不当，可能会导致严重的后果。但现实是，由于心脏毒性相对较为隐蔽，不像恶心呕吐那么急性而明显，往往没有得到足够的重视。 恶性肿瘤在治疗过程中，一定要认识到肿瘤相关的心功能不全的监测和处理的重要性，切实加强心脏安全性管理。 心脏安全性管理，首先要懂得进行监测和评价。有哪些检查手段可以用于心脏的监测和评价呢？ 1、心电图：简便快捷，既可提供既往心肌梗死、广泛心肌损害及心律失常等信息，也可发现抗肿瘤治疗过程中新出现的心脏毒性相关的心电图改变。但缺点是其特异度差而且易受外在因素影响。 2、超声心动图（心脏彩超）：可有效显示心脏的形态和功能，对监测心脏收缩舒张功能更敏感。但对测定LVEF（左心室射血分数）操作重复性差，而且LVEF对监测早期临床前心脏病变不敏感，受前后负荷影响。 3、放射性核素心室显像：可有效评估射血分数，可评估局部心室壁运动和舒张功能，而且重复性好。但LVEF对监测早期临床前心脏病变不敏感，而且该检查有辐射暴露，空间分辨率低，不能显示瓣膜功能。 4、生化标记物：包括肌钙蛋白I、超敏肌钙蛋白I、BNP、NT-proBNP，抽血检查方便，实用性较为广泛，准确性和重复性也较好，灵敏度也较高，但目前还缺乏足够的证据确定轻微升高的意义，而且不同的检则方法存在变异性。 5、心脏磁共振成像：对评估心肌功能与损伤有一定的价值。 6、心内膜活检：可提供心脏毒性的组织学证据，但这个是有创伤性检查，对操作的要求较高，相关的研究样本量较小，目前不推荐。 根据检查和评估结果，结合症状等因素，对肿瘤治疗相关的心功能不全（CTRCD）进行分类和分级： 1、有症状的CTRCD 极重度：需要正性肌力药的、器械循环支持或考虑心脏移植的心力衰竭。 重度：需住院治疗的心力衰竭。 中度：门诊需强化利尿和心力衰竭治疗。 轻度：心力衰竭症状轻微，无需强化心力衰竭治疗。 2、无症状的CTRCD 重度：新发LVEF降至＜40% 中度：新发LVEF下降≥10%，LVEF为40-90%；或新发LVEF下降＜10%，LVEF为40-90%且同时满足GLS（左心室整体纵向应变）较基线下降＞15%；或新发心脏生物标志物升高。 轻度：LVEF≥50%，且新发GLS（左心室整体纵向应变）较基线下降＞15%和/或新发心脏生物标志物升高。 化疗药物如何进行心脏不良反应的预防处置？ 化疗药物的心脏毒性主要来自蒽环类蒽醌类，需要特别关注，这类药物导致的心脏毒性通常呈进展性和不可逆性，初次使用就可能造成心脏损伤，而且具有剂量累积性，影响治疗的顺利完成和患者生活质量。 1、首先，要熟悉常见蒽环类药的的最大累积剂量： 蒽环类药物的慢性和迟发性心脏毒性与其累积剂量相关，因此限制蒽环类药物的累积剂量可降低心脏毒性的发生率。 多柔比星（阿霉素）：推荐最大累积剂量为550mg/㎡（放疗或合并用药时<350-400mg/㎡） 表柔比星（素阿霉素）：900-1000mg/㎡ 吡柔比星（吡喃阿霉素）：950mg/㎡ 脂质体蒽环类药物的最大耐受剂量（MDT）相对较低（比如脂质体多柔比星的MDT为40mg/㎡），可降低蒽环类药物心脏毒性发生率。 2、其次，要熟悉化疗的心脏不良反应预防策略 （1）具有心脏损伤高危因素的患者（比如，既往有心血管疾病，接受过蒽环类药物化疗或放疗，年龄＞65岁），化疗前要充分评估心脏毒性风险，根据情况调整用药方案和剂量。风险高的患者要避免使用蒽环类药物。对于需要使用蒽环类的患者，使用过程中要注意早期监测和预防心脏毒性。对于LVEF降低超过10%的患者，建议选择更灵敏的方法监测，比如动态监测肌钙蛋白等。 （2）采取预防性用药： 推荐首次使用蒽环类药物前应用右雷佐生，可有效预防蒽环类药物的心脏毒性，使用方法：右雷佐生与蒽环类药物的剂量比10-20：1，快速静脉输注后即刻给予蒽环类药物。 其他心脏保护剂，比如辅酶Q10、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（维生素C和维生素E等）、铁螯合剂，也可能有一定的心脏保护效果，但用于防治蒽环类药物所致心脏毒性还需进一步研究。 （3）出现心脏症状时，要及时请心内科会诊协同诊治处理。 靶向治疗药物如何进行心脏不良反应的预防处置？ 某些靶向药物也具有心脏毒性，以抗HER-2靶向治疗药物为例，其心脏不良反应事件发生率相对来不算很高，而且多数可以恢复，但临床实践中仍要特别重视。 临床开始使用抗HER-2靶向治疗药物之前，要对患者进行心脏安性评估（包括既往心脏病史和心脏毒性药物使用史、心脏体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估），在靶向药治疗期间也要每3个月监测心功能。如果患者有“无症状性心功能不全”，根据具体情况决定是否中断治疗，并在3周内重复进行LVEF评估，决定是否恢复治疗，并在后续治疗中可提高监测频率（比如每6-8周1次）。 1、大分子抗体类抗HER-2靶向药 曲妥珠单抗+/-帕妥珠单抗联合蒽环类化疗药会增加心脏毒性，严重者会发生心力衰竭。因此，对于复发转移性晚期乳腺癌患者不推荐曲妥珠单抗+/-帕妥珠单抗联合蒽环类化疗，对于早期乳腺癌的辅助治疗，曲妥珠单抗+/-帕妥珠单抗推荐在蒽环类化疗后使用。 （1）在治疗前和治疗过程，要定期监测LVEF，大概每3个月（12周）1次，在首次曲妥珠单抗+/-帕妥珠单抗治疗之前，要求LVEF≥50% （2）当LVEF下降至<50%，且与治疗前（基线）绝对数值相比降低了≥10%（无心力衰竭症状），需中断治疗，至少暂停3周；在3周内重复进行LVEF评估，若LVEF恢复至≥50%或与治疗前绝对数值相比降低了<10%，可以恢复治疗。如果LVEF下降并未改善，或者在后续评估中进一步下降，应考虑停用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，除非医生认为个别患者获益大于风险。 （3）当出现伴有症状的充血性心力衰竭，应❶立即终止治疗，直至心脏状态稳定，是否继续治疗应肿瘤心脏病MDT团队会诊评估（对于已出现心功能不全的患者，继续或重新开始使用曲妥珠单抗+/-帕妥珠单抗的安全性，目前尚无前瞻性研究）；❷进行抗心力衰竭治疗。 2、小分子TKI类抗HER-2靶向药 小分子TKI的心功能不全及LVEF下降风险较低，但仍不要掉以轻心，建议在治疗前和治疗过程，定期监测LVEF。 当LVEF低于正常值下限，或出现≥2级（至少较基线下降10-19%）的LVEF下降且合并相关症状，要暂停药物治疗，直至LVEF恢复至正常范围内，且较基线下降小于1%，相关症状恢复。暂停后恢复治疗需进行剂量调整。另有QT间期延长的报道，用药过程中需保持警惕。 3、抗体偶联药物（ADC）抗HER-2靶向药 抗体偶联物（ADC）包括T-DM1（恩美曲妥珠单抗）和T-Dxd（德喜曲妥珠单抗），都有心脏不良反应事件发生风险。 （1）在治疗前、治疗过程中要定期监测LVEF（约12周1次）。首次治疗前，需LVEF≥50% 如不满足上述要求，且治疗需要，由于缺乏临床研究数据，建议由包括肿瘤心脏病学专家在内的多学科诊疗团队综合评估获益与风险，谨慎选择。 （2）如果LVEF下降，但仍＞45%，可继续T-DM1或T-Dxd治疗 （3）如果LVEF下降至40-45%，且与治疗前（基线）绝对数值相比降低<10%，可继续T-DM1或T-Dxd治疗，并在3周内重复进行LVEF评估。 （4）如果LVEF下降至40-45%，且与治疗前（基线）绝对数值相比降低≥10%，需中断T-DM1或T-Dxd治疗，在3周内重复进行LVEF评估。如果LVEF相对基线差值未恢复至<10%，永远终止T-DM1或T-Dxd治疗。 （5）如果LVEF下降至<40%，应中断T-DM1或T-Dxd治疗，在3周内重复进行LVEF评估。如果确认LVEF<40%，永远终止T-DM1或T-Dxd治疗。 （6）如果出现心衰症状的充血性心力衰竭，永远终止T-DM1或T-Dxd治疗。 参考文献《CSCO诊疗指南》 |
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