导管堵塞是非正常拔管的主要原因之一,堵管复通失败,导致非计划性拔管,患者常需要重新置管,会增加患者的痛苦和经济负担,加重其心理负担。 广东省汕头市第二人民医院肿瘤科于2021年1月14日,使用75%乙醇溶通1例由伊立替康和氟尿嘧啶引起的PICC堵管,通管后随访4个月,管道无异常表现,现将护理体会报道如下: 患者男性,65岁,乙状结肠癌术后2年,出现肝肺转移,进行静脉化疗。 2020年4月20日采用美国巴德4Fr三向瓣膜式PICC导管,在B超引导下进行左贵要静脉PICC置管,2020年4月—2021年1月,患者通过PICC管输注化疗药,按期进行管道维护,管道通畅,局部皮肤无异常。2021年1月13日12:00,护士通过PICC管静滴伊立替康液体,同时使用百特泵输注氟尿嘧啶,12:30发现药物不滴,检查发现PICC管充满白色混浊液体,用20 mL注射器回抽,管道不能复通,药物改为外周静脉输入。2021年1月14日9:00采用三通接头连接管道,直壁连接20 mL空注射器,侧壁连接10 mL注射器(注射器抽吸75%医用乙醇7 mL),打开空注射器的三通,回抽4~5次,最后一次用力回抽,使PICC管腔形成最大负压,右手固定针栓和注射器,左手将三通转为侧壁和PICC管相通,利用负压将乙醇吸入管腔,每15~20 min重复以上操作。2h后把三通转为侧壁和PICC管相通,将含有乙醇的注射器反复回抽、放松10次,见注射器里面抽吸出白色粉状物,待白色粉状物吸出后,将该注射器取下,弃之,再用10 mL注射器抽吸 75%乙醇 7 mL,重新接上侧壁,重复第1次操作,每20~30 min 1次。13:00连接直壁的空注射器抽出白色粉状物和血液,予以更换20mL空注射器,回抽15 mL血液,弃之,用10 mL注射器抽吸生理盐水2 mL,注入1 mL通管,再回抽5mL血液弃之,再用10 mL注射器抽吸生理盐水2 mL,注入1 mL通管,再回抽5mL血液,弃之,最后用20 mL注射器抽吸生理盐水20 mL冲管,整个过程患者无不适感。管道复通后继续输注化疗药,期间按原来方法维护,2021年5月18日,患者改为口服化疗,予拔管,过程顺利,管道完整。堵管发生后,科室护理专案小组通过查阅文献,邀请医院静脉化疗小组和介入科医生进行会诊,讨论分析堵管原因,采用安全有效的方法使管道复通,避免患者重新置管的痛苦。对护理工作制度、流程、方法进行改进,避免类似事件发生。护士因素 执行该操作的护士为新入职护士,不了解药物的配伍禁忌,给药顺序不正确。在输注氟尿嘧啶的同时,通过该PICC管输注伊立替康液体。输注化疗药物过程中巡视不到位,导致管道完全堵塞,体不滴时才发现堵管。管道因素 PICC 管的管道长、管腔小,容易造成堵管。药物因素 伊立替康和氟尿嘧啶存在药物配伍禁忌,二者合用产生化学反应,出现药物浑浊、沉淀而发生阻塞。制度因素 科室只有医院总的药物配伍禁忌表,没有把科室常用的药物配伍禁忌列出;科室对新护士的培训和考核不到位。采用75%乙醇通管是否有效刘雪融等的研究指出,伊立替康属酸性药物,氟尿嘧啶属碱性药物,二者合用生成盐类沉淀,采用NaHCO3通管有效。本院2020年9月收治的1例头孢曲松钠和葡萄糖酸钙药物作用造成PICC堵管患者,采用NaHCO,通管无效予以拔管,故本患者没有考虑采用NaHCO3进行通管。这次堵管是由伊立替康和氟尿嘧啶产生化学反应,生成混合物沉淀引起,伊立替康是喜树碱的半合成衍生物,微溶于乙醇,不溶于水。柯霞等使用95%乙醇成功处理因全胃肠外营养引起的PICC堵管。因此本例患者使用75%乙醇进行通管。2016美国INS指南提到,70%的乙醇可再通由脂肪沉积引起的导管堵塞,但乙醇可损害聚氨酯材料的导管,应谨慎使用。国内目前少见用乙醇对药物性堵管进行溶通,因此未将其作为药物性堵管再通的常规用法。本例患者所置的导管采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管,属硅胶材质。本科室回收2017年教学使用的PICC导管,该导管曾使用75%乙醇浸泡消毒,在使用2年后未见管道破损,因此本案例使用75%乙醇通管,对管道的损伤不大。有文献指出,一些药物,比如氢化可的松注射液、银杏叶提取物注射液、多西他赛注射液等药物的溶媒含有乙醇,一般不会产生不利影响,尽量避免与可产生“双硫仑样反应”的药物,如抗组胺药、中枢神经抑制药等药物联用,本次通管期间患者没有使用这类药物。采用 75%乙醇通管后及时将管内液体抽出,进入血管的乙醇量非常少,对人体损害不大,因此本研究采用此方法进行操作有可行性。完善PICC的护理流程和制度加强护士的培训和考核,特别是新入职护士,经培训、考试合格后方能执行静脉输液操作。禁止实习护生为化疗患者进行静脉输液操作。将科室常用药物的配伍禁忌整理成列表,张贴于治疗室,方便护士查询。对新启用的药物应及时查阅说明书,并组织全科护士学习。配伍禁忌表要及时更新。保证每位操作护士都应掌握PICC正确的冲封管的方法,输注存在配伍禁忌药物之间,以及脂肪乳、血制品后应采用0.9%氯化钠注射液20 mL进行脉冲式冲管。输注化疗药期间,每10~15 min巡视患者一次。教会患者及家属观察PICC体外部分,如有异常,应尽快通知护士处理和指引,加强培训考核,经考核合格才能执行相关操作,避免管道堵塞发生。一旦发生堵塞,我们应尽量采用安全有效的方法使之复通,尽管国内外没有使用75%乙醇溶通伊立替康和氟尿嘧啶引起的 PICC药物性堵管的案例报道,但本案例证实了该方法的安全、有效,未来可考虑使用此方法来避免患者非计划性拔管造成的痛苦。参考文献:曹春燕,梁洁,卢晓丽,等.1例使用75%乙醇溶通PICC药物性堵管的患者的护理[J].当代护士:中旬刊, 2022, 29(11):149-151.
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