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拉尔夫·宾汉·克劳沃德（Ralph Bingham Cloward）是美国神经外科医生，Cloward因开发后路腰椎间盘融合术和前路颈椎间盘切除术及融合术而闻名，1908 年 9 月 24 日他出生于犹他州盐湖城，他担任西部神经外科学会成员长达 40 年，并于 1975 年担任该学会主席。 '和许多对医学有贡献的人一样，椎间盘融合手术也是在战时需要时才发展起来的。1941 年 12 月 7 日日军偷袭珍珠港时，Cloward医生是太平洋地区唯一的神经外科医生。第二次世界大战期间，他被军队派往夏威夷群岛。建设岛屿防御工事的紧迫性和艰苦的工作节奏导致许多人腰部受伤。其中大部分是椎间盘损伤，导致腰痛，无法工作。我们需要一种能让工人在最短时间内重返工作岗位的治疗方法。椎间盘全切除术后的椎体间融合术就是为满足这一需求而开发的'。(Cloward Instruments，2006 年）。  Cloward医生于2000 /11 /13 在美国夏威夷檀香山逝世 什么是Cloward征？ 1959 年，Cloward 医生发表了一篇具有里程碑意义的论文，讨论了颈椎间盘对颈部疼痛的影响。当时，医生们普遍认为，颈部疼痛可由颈部韧带或肌肉损伤、涉及邻近神经根的椎间盘突出引起。然而，要将某一特定的解剖结构分离出来作为颈部疼痛的唯一原因仍然十分困难。Cloward 医生（1959 年）使用颈椎椎间盘造影术和开放手术技术，进一步探索了椎间盘的牵涉痛机制。  图：颈椎间盘造影术 当时的医生们承认，由椎间盘病变引起的牵涉痛很可能是由于周围神经根受到侵袭/压迫所致，但通常表现为牵涉疼且不会向上肢放射神经根性疼痛，也没有神经受损的证据。正是根据这篇经典文章（Cloward，1959 年）的研究结果，神经外科医生和内科医生发现了与神经根受累/未受累的椎间盘相关的牵涉性疼痛模式。这些疼痛模式后来被描述为 Cloward 征。 在这项特殊的研究中（Cloward，1959 年），他们对活体患者的颈椎间盘前表面进行了刺激，患者随后主诉同侧肩胛骨内侧缘剧烈疼痛（如下图所示）。在对该区域进行针刺刺激后，他们使用了少量麻醉剂，疼痛完全消失。作者发现椎间盘的前表面会将疼痛引向肩胛骨的内侧缘，但不会产生上肢症状。然而，刺激椎间盘的后表面可能会涉及肩胛骨上缘、颈椎根部、肩关节上方，并沿手臂后部向下至肘部上方停止（Cloward，1959 年，第 1057 页）。   其他研究这一现象的作者发现，牵涉性疼痛区域的肌肉痉挛并非由于局部组织病变所致，而是继发于疼痛源的不自主痉挛，物理治疗师通常称之为继发性痛觉过敏和不自主肌肉痉挛。 Cloward（1959 年）通过对胸椎中上部的临床解剖的探索来解释了这些牵涉疼痛。我们知道，肩胛骨内侧缘区域的皮肤由 T2-T7 脊神经支配。该区域的肌肉由臂丛神经（C5-T1）支配。因此，胸椎的局部肌肉功能障碍始终需要对相关颈椎水平进行检查。在临床实践中，可以通过评估颈椎主动和被动活动范围以及评估被动椎间附属运动和生理运动（PAIVMS 和 PPIVMS）来实现这一点。 以上就是对 Cloward 博士历史的简要介绍，以及我们是如何认识到椎间盘即使在没有神经根受累的情况下也能引起疼痛的。 颈部疼痛 在颈椎中，椎间盘和关节突关节受同一脊柱节段的神经支配，因此很难确定这两种结构是否都是痛觉的来源，或者是否其中一个结构通过继发性痛觉过敏而致敏。 为了确定哪些肌肉骨骼结构（椎间盘、关节突关节和肌肉）是造成持续性颈痛的原因，人们开发了颈椎间盘造影术和关节突关节注射等技术；这些技术先进行激惹注射，然后进行麻醉注射，以观察颈部疼痛症状的变化，如果症状消失，则说明被检查的结构有问题。 Bogduk 和 Aprill（1993 年）使用上述技术对慢性颈部疼痛的性质进行了研究。研究对象包括因外伤导致颈部疼痛超过六个月的患者。他们发现，许多颈部疼痛患者并没有结构性病变的有力放射学证据。研究发现，64%的参与者在关节突关节和椎间盘同时进行的注射技术中出现阳性颈痛体征。  尽管单独使用颈椎椎间盘造影和关节突关节注射存在严重的问题，但没有神经症状或上肢神经根性疼痛的患者是否值得放射学或MRI检查?是否有其他的检查程序可供治疗师在临床环境中诊断这些结构作为颈部疼痛的来源，而不依赖于医学成像? 我相信你的想法是肯定的。我们每天都这样做。 在临床实践中，我们更多地依靠临床特征和关节运动的徒手检查来重现患者的颈部疼痛，并假设可能涉及哪个结构。我们利用我们对关节打开和关闭模式、椎间盘负荷位置、每个结构的加重和缓解位置以及疼痛牵涉模式的知识来确定哪个结构最有可能导致疼痛，因此需要治疗。  关节突关节的疼痛牵涉模式？ Bogduk （1996 年）进行的一项研究确定了颈椎关节突关节的疼痛牵涉模式。这一信息来自61名志愿者，他们在日本的一家疼痛诊所接受了关节突关节注射，他们绘制了这张颈椎关节突关节牵涉性疼痛模式的图，以供临床使用  我们还需要考虑肌筋膜触发点。对比关节突关节牵涉性疼痛模式和颈部肌肉触发点牵涉疼痛（下方）的图，会发现两种问题的疼痛部位会出现一些重叠。   物理治疗师通常更重视对脊柱的评估和使用关节松动术进行治疗。需要记住的是，主要的肌筋膜触发点存在于肌肉中，有些患者对软组织治疗技术的反应可能比关节活动治疗更好。我们选择的治疗方法是基于对患者的临床推理。因此，切记要考虑问题部位的临床解剖学，并思考哪些脊柱水平支配着该区域，该区域深层有什么，上方和下方有什么可能与该区域有关。这样，我们就能选择最佳区域进行治疗。 临床案例 患者1 一名中年女性左胸中部肋骨处出现剧烈刺痛。这种疼痛非常剧烈，使她无法呼吸，几乎无法动弹。在候诊室里，她坐着，脖子转向左边并屈曲，把左臂放在胸前，我相信我们都见过这种令人难受的姿势。 从主观上看，她没有任何呼吸困难，也没有颈部疼痛的报告。她只是觉得无法呼吸。但她本能的颈部姿势让我询问了她的颈部情况，原来前一天她坐了过山车，虽然当时没有疼痛，但第二天早上醒来时就出现了这种疼痛。 在体格检查中，她无法在没有剧烈胸痛的情况下矫正颈部位置，我的评估受到严重限制。根据Cloward 征和疼痛的姿势我怀疑是下段颈椎间盘源性落枕。我的处理方法是给她戴上颈托(这立即减轻了她的胸痛)，休息一到两天，并根据需要服用止痛药/非甾体抗炎药。  第 2 次就诊时（2 天后），她的颈部活动恢复了 50%，胸痛也减轻了。但她仍然抱着手臂，因此日常生活活动能力受到限制。第2次的治疗包括6kg的颈椎机械牵引10分钟，肩胛骨贴扎以抬高患者的颈部/肩部并减少这些区域的负荷  到第 3 次治疗时（一周后），她的颈椎活动范围完全恢复，肩部功能完全恢复，仅PAIVMS时再现了她的症状。第 3 次的治疗包括在 C6/7 关节柱上进行关节松动术（注意使用 III 级压力）和教授颈椎主动旋转和侧屈运动。由于患者已经完全康复，因此没有进行第 4 次的治疗。 经过反思，我需要每次都改变我的治疗计划，以适应正在取得的快速改善。我选择这个病例的原因是因为最初的评估非常有限，我不得不利用我对疼痛牵涉疼痛模式和疼痛姿势的了解，在没有任何其他身体检查或客观体征的情况下做出有根据的猜测。我很少使用颈托作为治疗方法，但在这种情况下，它减轻了疼痛敏感的结构，足以进行进一步的评估/治疗。 患者2 一名 30 岁出头的女性，因肩胛骨右内侧边缘疼痛和紧绷（她描述为菱形肌疼痛）而就诊。同样，她的发病诱因不明，也没有明显的相关症状。另一名物理治疗师曾为她看过病，对她的问题进行了评估，并选择用拔罐和深层组织按摩来治疗她的斜方肌紧张症。 她的背部有很大的瘀痕，说明治疗是在那里进行的。我向这位患者展示了Cloward在 1959 年的研究中得出的牵涉性疼痛模式图......两者完全吻合。 体格检查时，胸椎活动正常，颈椎屈曲、伸展和后缩都非常疼痛，加重了她的 '菱形肌 '疼痛。下压她的脊柱再次加重了她的疼痛，这让我确定颈椎是疼痛的根源。触诊时，在C4进行棘突后向前压时再现了她的肩胛骨内侧疼痛 第一次治疗我对这名患者进行了徒手牵引，并教授她轻柔的主动旋转和缩下巴作为居家运动训练，并嘱根据需要使用止痛药/非甾体抗炎药，并对肩胛骨进行贴扎。与之前的治疗师相比，她认为这是一种非常保守的方法，确实如此。有时，治疗的重点是让疼痛敏感的结构稳定下来，然后再进一步评估，以确定需要进行哪些治疗。在这个病例中，她在两天内就恢复了，不需要太多的关节松动术/治疗就能恢复颈椎的全部活动范围。 Mulligan颈椎牵引 这两个病例中，患者表现为颈椎引起的躯体疼痛，没有原发性颈部疼痛，没有上肢症状，也没有神经受损的迹象。通过适当的休息、非甾体抗炎药和治疗技术，减轻对疼痛敏感结构的压力，促进颈椎的正常和健康的运动，这两个病例都很快得到了缓解。 结语 虽然今天所讨论的研究是多年前完成的，但这些研究结果已经发展出了一套宝贵的牵涉性疼痛模式图，特别是'Cloward征 '是我在学习中得到的临床工具，我觉得它是真正的临床瑰宝，所以我想把它传递给您。 END |
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