2023 IDSA 耐药革兰阴性菌感染治疗指南主要内容解读（上）

编译：钱鑫 贵州省人民医院药剂科

简介

抗微生物药物耐药性（AMR）是全球面临的危机。据估计，2019 年全球范围内由于抗微生物药物耐药导致大约 130 万人死亡。根据美国 CDC《抗生素耐药威胁报告》，2012 年至 2017 年期间，在美国，抗微生物药物耐药导致超过 280 万例感染和 3.5 万多例死亡。

IDSA 在 2019 年战略计划中确定了制定和传播临床实践指南和其他指导文件为首要倡议。

当临床试验数据和其他可靠的研究有限或不可用时，制定临床实践指南是具有挑战性的。作为临床实践指南的替代方案，IDSA 支持制定更为专注的治疗指南文件，用于处理数据仍在快速演变中的感染。

治疗指南文件由一小组专家准备，在对文献、临床经验和专家意见进行全面（但不一定系统）审查的基础上回答治疗相关问题。这些文件不包括正式的证据分级，并且每年在线上更新。

本文件内容截至 2022 年 12 月 31 日，以下网址获取：www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance，建议感染病专家和当地抗生素管理计划的医生或药剂师参与患者管理。

本文件提供了产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E），产 AmpC β-内酰胺酶的肠杆菌目细菌（AmpC-E），耐碳青霉烯肠杆菌目细菌（CRE），难治疗耐药性铜绿假单胞菌（DTR-P. aeruginosa），耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌的治疗。其中许多病原体已被美国疾病控制和预防中心（CDC）指定为紧急或严重威胁。

该文件对每个病原体系列临床问题以回答形式呈现。尽管包括了临床试验、耐药机制和抗微生物药物敏感性测试（AST）方法的简要描述，但文件并未对这些主题进行全面回顾。未采用 GRADE 方法。由于耐药性的分子流行病学差异和抗生素可及性，治疗建议针对的是美国的抗微生物药物耐药性感染。

IDSA 召集了六名擅长抗微生物耐药菌治疗方面的专家成立的小组。通过系列会议为每个病原体提供了常见的治疗问题及相应治疗建议。该治疗指南适用于成人和儿童人群。

▼ 表 1 成人建议剂量 (肝肾功正常），未提供儿童建议剂量

阿米卡星	非复杂型膀胱炎：15 mg/kg IV 给药一次 肾盂炎或复杂尿路感染：15 mg/kg IV一次，随后的剂量和给药间隔基于药代动力学评估
氨苄西林舒巴坦	每天6-9克舒巴坦的总剂量 潜在的输注策略包括： 9g氨苄西林-舒巴坦（6g氨苄西林，3g舒巴坦）IV 每8小时，输注4小时 27g氨苄西林-舒巴坦（18g氨苄西林，9g舒巴坦）IV连续输注 3g氨苄酚-舒巴坦（2g氨苄西林，1g舒巴坦）IV每4小时输注，每次大于30分钟
头孢吡肟	非复杂性膀胱炎：1g IV 每8小时，输注大于30分钟 所有其他感染：2g IV 每8小时，输注大于3小时（尽可能）
头孢地尔	2g IV 每8小时，输注大于3小时
头孢他定-阿维巴坦	2.5g IV 每8小时，输注大于3小时
头孢他定-阿维巴坦联合氨曲南	头孢他定阿维巴坦：2.5g IV 每8小时，输注大于3小时 联合 氨曲南：2g IV 每6-8小时（尽可能每6小时一次），输注大于3小时
头孢洛扎-他唑巴坦	膀胱炎：1.5g IV 每8小时，输注大于1小时 所有其他感染：3g IV 每8小时，输注大于3小时
环丙沙星	膀胱炎：400mg IV 每12小时或500mg PO 每12小时 所有其他感染：400mg IV 每8小时或750mg PO 每12小时
多黏菌素E	参考多黏菌素的国际专家共识指南（Tsuji BT，et al. Pharmaotherapy.2019:39:10-39）
依拉环素	1mg/kg/次 IV 每12小时
厄他培南	1g IV 每24小时，输注大于30分钟
磷霉素	非复杂性膀胱炎：3g PO 一次给药
庆大霉素	非复杂性膀胱炎：5 mg/kg IV，单次给药 肾盂肾炎或复杂尿路感染：7 mg/kg IV，一次，之后的给药间隔基于药代动力学评估
亚胺培南-西司他丁	非复杂性膀胱炎：500mg IV 每6小时，输注大于30分钟 所有其他感染：500mg IV 每6小时，输注大于30min（尽可能）
亚胺培南-西司他丁-relebactam	1.25g IV 每6小时，输注大于30分钟
左氧氟沙星	750mg IV/PO 每24小时
美罗培南	非复杂性膀胱炎：1g IV 每8小时，输注大于30分钟 所有其他感染：2g IV 每8小时，输注大于3小时（尽可能）
美罗培南-vaborbactam	4g IV 每8小时，输注大于30分钟
米诺环素	200mg IV/PO 每12小时
呋喃妥因	大分子晶体/一水合物（大分子%）：100mg PO 每12小时 口服悬浮液：50mg PO 每6小时
多黏菌素B	参考多黏菌素的国际专家共识指南（Tsuji BT，et al. Pharmaotherapy.2019:39:10-39）
替加环素	200mg IV 一次，之后100mg  IV 每12小时
妥布霉素	膀胱炎：5mg/kg/次 一次给药 肾盂肾炎或复杂性尿路感染：7mg/kg IV 一次；随后的剂量和给药间隔基于药代动力学评估
磺胺甲噁唑-甲氧苄啶	膀胱炎：160mg（甲氧苄啶含量）IV/PO 每12小时 其他感染：8-12mg/kg/天（甲氧苄啶含量）IV/PO 拆分为每8～12小时（考虑最大剂量为960mg/天 甲氧苄啶含量）

一般管理建议

这份文件治疗建议假设致病微生物已被确定，并且通过体外活性证明了其有效性。假设两种抗生素具有相同的疗效，选择特定药物时，安全性、成本、便利性和当地药物可及性是重要考虑因素。专家组建议，在治疗由耐药微生物引起的感染时，应该由感染病专家及当地抗生素管理计划中的医师或药师成员进行管理。

一般而言，专家组建议复杂性尿路感染（cUTI）的药物治疗与疗程按肾盂肾炎方案。已经控制感染来源的 cUTI（例如，拔除 Foley 导尿管）且不存在持续的尿液滞留或留置尿管的，药物治疗与疗程按非复杂性膀胱炎方案。

经验性治疗：考虑最可能的病原微生物、病情严重程度、潜在感染源以及其他特殊因素（例如：严重的青霉素过敏、慢性肾脏病），根据病原微生物鉴定和药敏试验进一步优化。

(1) 过去六个月内微生物学及药敏情况；

(2) 过去 30 天内抗菌药使用情况，

(3) 当地微生物流行病学资料；

治疗持续时间与口服序贯时机：没有提供具体的指导建议！应该注意，与易感性表型相比，由耐药引起的感染治疗持续时间不应有所差异。当获得药敏结果后，可能会发现启动的经验性治疗是无效的，这可能会影响治疗的持续时间。

膀胱炎（通常是轻度感染）治疗，若经验性药物对微生物无效情况下仍然出现了临床改善，则通常不需要重复尿培养、更换抗生素方案或延长计划的疗程。

然而其他所有感染情况下，如果药敏显示经验性药物无效，建议立即更换为有效的方案，并进行完整的疗程（从有效治疗开始算起）。

在确定治疗耐药感染的疗程时，还应考虑宿主免疫状态、感染源控制，与其他细菌感染一致。

尽可能采用口服序贯治疗，特别是在满足以下标准时：（1）对适当的口服药物表现出敏感性；（2）血流动力学稳定，（3）已进行感染源控制措施；（4）不担心肠道吸收不足的问题。

产 ESBL 肠杆目细菌

在美国，2012 年-2017 年 ESBL-E 感染病例增加了 53%，其中很大一部分是社区获得性感染。ESBLs 是能够使大多数青霉素类、头孢菌素类和氨曲南失活的酶。ESBL-E 通常对碳青霉烯类药物仍然敏感。

ESBLs 不会使非 β-内酰胺类药物（如环丙沙星、复方新诺明 [TMP-SMX]、庆大霉素）失活。然而，携带 ESBL 基因的微生物通常还携带其他基因或具有耐药性的基因突变，可以对广谱抗菌药产生抗药性。

任何革兰阴性菌都有可能携带 ESBL 基因，最常见的是大肠埃希菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）、产酸克雷伯菌（Klebsiella oxytoca）和奇异变形杆菌（ Proteus mirabilis）。

在美国，CTX-M 酶尤其是 CTX-M-15 是最常见 ESBLs。除 CTX-M 外，还存在具有独特水解能力的 ESBLs，包括具有氨基酸替换的窄谱 TEM 和 SHV β-内酰胺酶变体。

大多数临床微生物学实验室不会进行常规 ESBL 测试。相反，对头孢曲松的非敏感性（即头孢曲松最小抑菌浓度 [MIC] ≥2µg/mL）通常被看作产 ESBL 的提示性指标，尽管这个阈值在特异性方面有局限性，因为对头孢曲松不敏感的菌株可能系 ESBL 以外的机制，被错误认为是 ESBL 菌株。

本指南文件中，ESBL-E 将指的是被推测或确认为产 ESBL 的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌或奇异变形杆菌。

针对 ESBL-E 感染的治疗建议均假设已经证明首选和备选抗生素的体外活性。

问题 1.1：治疗由 ESBL-E 引起的无并发症膀胱炎的首选抗生素是什么？

硝基呋喃妥因和 TMP-SMX 是 ESBL-E 引起的无并发症膀胱炎的首选治疗方案。

环丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯类药物是治疗由 ESBL-E 引起的无并发症膀胱炎的替代药物。尽管有效，但当硝基呋喃妥因或 TMP-SMX 有效时，不鼓励使用它们。

单剂量氨基糖苷类和口服磷霉素（仅适用于大肠埃希菌）也是由 ESBL-E 引起的无并发症膀胱炎的替代治疗。

不建议阿莫西林-克拉维酸或多西环素用于治疗 ESBL-E 膀胱炎。

问题 1.2：治疗由 ESBL-E 引起的肾盂肾炎和 cUTI 的首选抗生素是什么？

TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星是治疗由 ESBL-E 引起的肾盂肾炎和 cUTI 的首选治疗方案。

当耐药性或 ADR 导致 TMP-SMX 或氟喹诺酮类不可用时，厄他培南、美罗培南和亚胺培南西司他丁是首选药物。

氨基糖苷类是治疗 ESBL-E 肾盂肾炎或 cUTI 的另一种选择。

问题 1.3：在治疗由 ESBL-E 引起的尿路以外的感染时，哪些抗生素是首选？

美罗培南、亚胺培南-西司他丁或厄他培南是治疗由 ESBL-E 引起的尿路以外感染的首选。

对于危重症和/或出现低蛋白血症，首选美罗培南或亚胺培南-西司他丁。

在取得一定的临床反应后，如果显示出易感性，应考虑过渡到口服 TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星。

问题 1.4：哌拉西林-他唑巴坦在治疗 ESBL-E 引起的感染方面是否有作用？

如果哌拉西林-他唑巴坦作为经验性初始治疗，且出现临床改善，则无需改变或延长抗生素治疗。 

该小组建议使用 TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯类，而不是哌拉西林-他唑巴坦治疗 ESBL-E 肾盂肾炎或 cUTI。一些数据表明哌拉西林-他唑巴坦临床失败风险可能较低。

不建议哌拉西林-他唑巴坦治疗由 ESBL-E 引起的尿路外感染，即使已证明对哌拉西林-他唑巴坦敏感。

问题 1.5：头孢吡肟在治疗 ESBL-E 引起的感染方面是否有作用？

如果头孢吡肟作为初始经验性治疗，且出现临床改善，则无需改变或扩展抗生素治疗。

专家组建议在治疗肾盂肾炎和 cUTI 时避免使用头孢吡肟。

头孢吡肟也不建议用于治疗由 ESBL-E 引起的尿路外感染，即使证明对头孢吡肟易感。

问题 1.6：头霉素在治疗 ESBL-E 引起的感染方面是否有作用？

在有更多头孢西丁或头孢替坦的临床结局数据且确定最佳剂量之前，不建议头霉素治疗 ESBL-E 感染。

头孢替坦和头孢西丁都只能静脉给药，且半衰期相对较短，因此在治疗 ESBL-E 感染方面，似乎没有优于首选药物的可行性优势。

问题 1.7：头霉素在治疗 ESBL-E 引起的感染方面作用如何？β-内酰胺酶抑制剂组合和头孢地尔在治疗 ESBL-E 引起的感染方面作用如何？

头孢他啶-阿维巴坦 Ceftazidime-avibactam、美罗培南-法硼巴坦 meropenem-vaborbactam、亚胺培南/西拉司丁/瑞来巴坦  imipenem-cilastatin-relebactam（联合应用瑞来巴坦时，菌株会对亚胺培南变得更加敏感）、头孢地尔 Cefiderocol（利用细菌自身的铁吸收系统进入细菌细胞的铁载体抗生素，类似 Trojan horse，克服碳青霉烯耐药 3 种主要机制如膜孔蛋白通道改变、β-内酰胺酶失活、外排泵增加）优先用于治疗由表现出碳青霉烯类耐药微生物感染。

专家组建议不要使用头孢洛扎/他唑巴坦 ceftolozane-tazobactam 治疗 ESBL-E 感染，但多种微生物感染可能除外。

产 AmpC 酶肠杆目细菌

问题 2.1：由于诱导 ampC 基因，哪些肠杆菌视为具有产 AmpC 的中高风险？

阴沟肠杆菌复合群 、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌是最常见的具有中高风险产 AmpC 的肠杆菌

诱导 ampC 基因的能力和无法承受 AmpC 水解的能力为抗生素决策提供信息。

问题 2.2：中高风险产 AmpC 的肠杆菌感染，抗菌药物选择应考虑哪些因素？

β-内酰胺类有诱导 ampC 基因能力，哌拉西林-他唑巴坦、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南是相对较弱的 ampC 诱导剂

头孢吡肟优点是既是 ampC 弱诱导剂，又形成稳定的酰基酶复合物而承受 AmpC β-内酰胺酶的水解，头孢吡肟通常是治疗 AmpC-E 感染的有效药物。

TMP-SMX、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类和其他非 β-内酰胺类抗生素不诱导 AmpC，也不是 AmpC 水解的底物。

问题 2.3：头孢吡肟在治疗中高风险产 AmpC 的肠杆菌引起的感染方面有什么作用？

头孢吡肟被推荐用于治疗由中高风险产 AmpC 肠杆菌（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）引起的感染。有限数据表明，当头孢吡肟 MIC≥4μg/mL 时，如果碳青霉烯类敏感性已得到证实，则碳青霉烯类可能是这些微生物所致感染的首选，因为可能存在混合产 ESBL。

虽然头孢吡肟可能对治疗 AmpC-E 感染有效，但它对 ESBL-E 引起的感染仍然不理想。头孢吡肟 MIC 在 4-8 µg/mL 之间（即敏感-剂量依赖）分离株与低 MIC 分离株相比，更有可能共生 ESBL。台湾的一项研究中，89% 的阴沟肠杆菌（E. cloacae），其头孢吡肟 MIC 在 4-8µg/mL 之间，均为 ESBL 阳性。

问题 2.4：头孢曲松在治疗中高风险产 AmpC 的肠杆菌引起的感染方面有什么作用？

头孢曲松（或头孢噻肟或头孢他啶）不建议用于治疗由中高风险产 AmpC 肠杆菌（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）引起的感染。

问题 2.5：哌拉西林-他唑巴坦在治疗中高风险产 AmpC 的肠杆菌引起的感染方面有什么作用？

不建议哌拉西林-他唑巴坦用于治疗由中高风险产 AmpC 肠杆菌（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）引起的感染。

他唑巴坦在保护 β-内酰胺类免受 AmpC 水解方面不如新型 β-内酰胺酶抑制剂（如阿维巴坦、瑞来巴坦和法硼巴坦）有效。

问题 2.6：酶抑制剂和头孢地尔在治疗中高风险产 AmpC 的肠杆菌引起的感染方面有什么作用？

专家组建议，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢地尔优先用于治疗碳青霉烯类耐药微生物引起的感染。

不建议使用头孢洛扎-他唑巴坦作为 AmpC-E 感染的治疗选择，除非合并多种微生物感染或  DTR-P. aeruginosa。

问题 2.7：非 β-内酰胺类在治疗中高风险产 AmpC 的肠杆菌引起的感染方面有什么作用？

呋喃妥因或  TMP-SMX 是单纯性 AmpC-E 膀胱炎的首选。

氨基糖苷类是 AmpC-E 引起的单纯性膀胱炎、肾盂肾炎和 cUTI 的替代疗法。

TMP-SMX 或氟喹诺酮类可考虑用于治疗中高风险 AmpC 引起的侵袭性感染（TMP-SMX 和氟喹诺酮类都不是 AmpC 水解的底物）。

血流感染口服序贯建议  TMP-SMX  和氟喹诺酮类，不建议呋喃妥因、磷霉素、多西环素或阿莫西林-克拉维酸（呋喃妥因和磷霉素血清浓度差，阿莫西林-克拉维酸和多西环素血清浓度不可靠）。

碳青霉烯类耐药肠杆目细菌

在美国，碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（Carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）每年引起超过 13,000 例感染，并导致超过 1,000 人死亡。

美国 CDC 定义：至少对一种碳青霉烯类抗生素耐药或产生碳青霉烯酶的肠杆目细菌。对于通常对亚胺培南不敏感的细菌（如变形杆菌属、摩根菌属、普罗维登斯菌属），至少需要对亚胺培南以外的一种碳青霉烯类耐药。在本指南文件中，CRE 指的是对美罗培南或亚胺培南显示耐药性的细菌，或那些产生碳青霉烯酶的肠杆目分离株。

CRE 包括多种耐药机制，分为非产碳青霉烯酶和产碳青霉烯酶两类。非产碳青霉烯酶 CRE 可能是非碳青霉烯酶 β-内酰胺酶基因（如 ESBL 基因）扩增的结果，同时外膜孔蛋白改变。当应用 CDC 定义时，产生碳青霉烯酶的分离株约占美国 CRE 病例 35%-59%。专家组强烈鼓励实验室进行碳青霉烯酶检测。

美国最常见的碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPCs），其不限于肺炎克雷伯菌分离株。在美国发现的其他值得注意的碳青霉烯酶包括新德里金属 β-内酰胺酶（NDMs）、维罗纳整合编码的金属 β-内酰胺酶（VIMs）、亚胺培南水解金属-β-内酰胺酶（IMP）和苯唑西林酶（如 OXA-48）

问题 3.1：对于未检测到碳青霉烯酶的分离株，对美罗培南和亚胺培南仍然敏感但对厄他培南不敏感，首选治疗是什么？

对美罗培南和亚胺培南敏感（即 MIC ≤ 1μg/mL）但对厄他培南不敏感的分离株（即 MIC ≥1μg/mL），如果未检测到碳青霉烯酶，建议延长输注美罗培南（或亚胺培南-西司他丁）。

问题 3.2：治疗 CRE 引起的单纯性膀胱炎的首选药物是什么？

呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星是 CRE 所致单纯性膀胱炎的首选，但对这些药物中任何一种药物的敏感性都很低。

单剂量氨基糖苷类、口服磷霉素（仅用于大肠杆菌）、粘菌素（多粘菌素 B 不用于治疗，主要为非肾清除）、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔是 CRE 引起的单纯性膀胱炎的替代治疗选择。

问题 3.3：治疗 CRE 引起的肾盂肾炎和尿路感染的首选是什么？

如果证明 CRE 易感，TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星是 CRE 引起的肾盂肾炎和 cUTI 的首选。

头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔也是肾盂肾炎和 cUTI 首选。氨基糖苷类是替代治疗选择。

问题 3.4：当碳青霉烯酶检测结果不可用或阴性时，治疗 CRE 引起的尿路外感染的首选是什么？

当碳青霉烯酶未检测到或呈阴性时，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦是 CRE 引起的尿路外感染的首选。

对于在过去 12 个月内产金属-β-内酰胺酶患病率相对较高的国家/地区接受过医疗护理的 CRE 患者，或者既往接受产金属 β-内酰胺酶分离株的患者，首选包括头孢他啶-阿维巴坦+氨曲南或头孢地罗尔单药治疗，同时等待碳青霉烯酶检测结果。

问题 3.5：如果产 KPC，治疗 CRE 引起的尿路外感染的首选是什么？

头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦是产 KPC 分离株的首选。

头孢地尔是一种替代选择。

替加环素或依拉环素是治疗不涉及血流或泌尿道 CRE 感染的替代选择，其活性与碳青霉烯酶类型无关

问题 3.6：如果产 NDM，治疗 CRE 引起的尿路外感染的首选是什么？

头孢他啶-阿维巴坦+氨曲南或头孢地尔单药治疗是 NDM 和其他产金属-β-内酰胺酶分离株的首选。

NDM 可水解青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类，但不能水解氨曲南。

虽然氨曲南对 NDM 有活性，但它可以被 ESBLs、AmpC β-内酰胺酶、KPC 或 OXA-48 样碳青霉烯酶水解。

问题 3.7：如果产 OXA-48 样碳青霉烯酶，治疗 CRE 引起的尿路外感染的首选是什么？

头孢他啶-阿维巴坦是产生 OXA-48 样分离株的首选（头孢他啶-阿维巴坦对大多数产 KPC 和 OXA-48 样的 CRE 分离株具有活性）。

美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦对大多数产 KPC 酶的肠杆菌有活性，但对产 OXA-48 样 CRE 分离株无效。

头孢地尔是一种替代治疗选择。

问题 3.8：当用于治疗 CRE 感染时，CRE 分离株对新型 β-内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大？

耐药性的出现是所有用于治疗 CRE 感染的 β-内酰胺类药物的关注点。

现有数据表明头孢他啶-阿维巴坦的发生率可能最高（临床暴露头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-法硼巴坦后出现耐药的估计分别为约 10-20% 和 3%）。

问题 3.9：四环素衍生物在治疗 CRE 引起的感染方面有什么作用？

虽然 β-内酰胺类仍然是 CRE 感染的首选，但当 β-内酰胺类无效或不能耐受时，替加环素和依拉环素是替代选择。不建议将四环素衍生物用于治疗 CRE 尿路感染或血流感染。

问题 3.10：多粘菌素在治疗 CRE 引起的感染方面有什么作用？

不建议将多粘菌素 B 和粘菌素用于治疗 CRE 引起的感染。粘菌素可考虑作为单纯性 CRE 膀胱炎的替代药物。

担心多粘菌素临床有效性和敏感性试验准确性，CLSI 取消了粘菌素和多粘菌素 B 的折点。

问题 3.11：联合治疗对 CRE 引起的感染有什么作用？

不建议联合治疗（即，将 β-内酰胺类与氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素或多粘菌素联合使用）来治疗 CRE 引起的感染。

目前没有 RCT 比较新型 β-内酰胺类作为单药治疗和作为联合治疗（如头孢他啶/阿维巴坦与头孢他啶/阿维巴坦+妥布霉素）。一项观察性研究比较了头孢他啶/阿维巴坦治疗的 165 名患者与接受头孢他啶/阿维巴坦+第 2 种药物治疗的 412 名患者，两组研究的 30 天死亡率基本相同，约为 25%。

未完待续

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图文：肺克不克肺 

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