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异位妊娠后持续滋养细胞存在可以出现在手术部位或者腹腔种植。1例37岁G5P2的女性在间质部妊娠手术后出现持续低水平HCG。持续性滋养细胞疾病，妊娠滋养细胞肿瘤和多嗜性抗体均阴性。随访15个月仍未正常，患者选择接受子宫切除术。术中我们发现4个平滑的，游离浮动的无血管囊肿。病理检查提示滋养细胞组织。术后HCG即恢复正常，术后1年随访阴性。本病例提示滋养细胞组织可以在腹腔内以浮动游离囊肿的形式存在。因此，这些囊肿可以在影像学检查中看到，并通过腹腔镜去除。 异位妊娠后持续低水平HCG时，可能的诊断包括持续性滋养细胞组织、多嗜性抗体和妊娠滋养细胞肿瘤。 1位37岁既往健康的高加索女性因右侧间质部妊娠术后持续低水平HCG而就诊。患者初始诊断通过超声，HCG为8309。她的妇科医生为其进行了宫角切开术，术后10天，患者因间断性胸痛而急诊就诊，HCG为1453. 术后6周随访，患者尿妊娠试验阳性，准备次日查血HCG。但患者出现急性右下腹痛而急诊就诊。HCG水平升高至2017，她的妇科医生实施了右侧宫角楔形切除和同侧输卵管切除术。术中发现血腹、右侧宫角破裂，宫角后方、前盆腔腹膜和后陷凹腹膜均可以内异症样病变。手术病理均提示正常滋养细胞。 患者HCG2个月内迅速下降，然后波动在10~25mIU/ML. 患者在初次手术后4.5个月因考虑持续性滋养细胞存在，接受了MTX肌注治疗。此后2个月，HCG波动在9~18. 在我们的诊所，经阴道超声提示子宫正常，右侧宫角一个小的高回声。HCG为22.5.高糖化HCG和多嗜性抗体检测均阴性。 我们继续每个月监测HCG，持续在20-30. 初次手术后11个月，增加到40，然后进行了宫腔镜下清宫，评估宫内持续滋养细胞或者葡萄胎组织。术中和术后病理均无阳性发现。宫腔镜术后2周HCG增加到75，然后6周后下降到21. 初次手术后14个月，HCG再次增加到86，这是我们仍然认为原因是间质部妊娠手术部位的持续滋养细胞导致。因为患者表示不再希望生育，也不希望再随访，因此准备进行子宫切除。 我们在初次手术15个月后进行了腹腔镜下子宫切除术和左侧输卵管切除术。在腹腔镜探查中，我们发现4个光滑的白色，1-4cm的圆形囊肿结构，位于后陷凹内，与周围无连接，呈浮动状态。子宫切除术后，我们去除了这些囊肿 病理检查提示子宫正常，右侧宫角肉芽组织，没有妊娠组织。囊肿结构内为清的胶状液体，内表面光滑，没有赘生物。病理提示无血管囊肿，包含水肿的少细胞的绒毛，覆盖稀疏上皮，细胞结构符合合体滋养细胞，有轻中度的核多态性。组织染色HCG强阳性。 腹腔液体是一种血浆的超滤液。正常情况下，其葡萄糖和营养成分类似于血，因此可以作为缺乏血供组织的培养液。尽管其氧含量低于血液，但胎盘组织是可以适应低氧环境的。该囊肿对甲氨蝶呤无反应，因为由于缺乏血供，血浆和腹腔液体的缓慢平衡导致不大可能到达有效浓度。
来源：Crawford KD, Chen MJ, Hou MY, Creinin MD. Persistent free-floating pelvic trophoblastic cysts following an interstitial ectopic pregnancy. BMJ Case Rep. 2019 Aug 21;12(8):e229732. doi: 10.1136/bcr-2019-229732. PMID: 31439571; PMCID: PMC6720628. 点评：没有血供，也不一定会死亡，腹腔积液也可以作为培养基，维持滋养细胞的生长。生活中充满了意外，人体内也是。 后记：文章读完，与张博探讨文中疑点，可能也是其它医生的疑点，张博耐心解答。 问: 1.第二次手术行右宫角切除和右输卵管切除时，为什么没有发现盆腔游离囊肿？ 答：从原文上看，第一次手术是腹腔镜下宫角切开，第二次是急诊开腹手术，术中见到血腹，破裂的右侧宫角，宫角后方，盆腔前后陷凹的腹膜有内异症样病变，楔形切除的宫角和输卵管均见到滋养细胞。这么推测，第二次手术的时候，距离第一次时间短（6周），盆腔囊肿并未形成，这个时候是破裂，绒毛种植阶段。作者特别提到了内异症病灶，我的看法是，这个内异症病灶可能构成了绒毛种植成功的有利因素。 2.既然右输卵管已经切除了，最后的图片怎么还有right tube？ 答：至于这个图的问题，确切的结果可能要问文章作者了。我的看法是，输卵管切除术，不一定就是整个输卵管切除，与宫角相连的输卵管切除一部分，是不是也可以算输卵管切除？还有一种可能，那就是图标注错误，因为图上比较左右，明显左侧可以看到伞端，而右侧没有。 |
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