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关键词：鼻骨骨折；法医临床鉴定；成伤机制 概述：鼻骨骨折在法医临床损伤程度鉴定中屡见不鲜，因其结构复杂、骨折形式多样，其鉴定结果往往存在一定的争议。《人体损伤程度鉴定标准》规定：“鼻骨粉碎性骨折、双侧鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”为轻伤二级。因此，正确区分鼻骨骨折类型、鼻区正常结构及新鲜与陈旧性骨折等是鉴定工作的重点与难点，本文将从以下几个方面深度、全面的分析鼻骨骨折鉴定的重点与难点。 一、鼻骨的解剖结构及鼻区结构 鼻骨主要由两块长条形的小骨片组成，左右成对，中线处相接，上接额骨鼻部，外缘接左右两侧上颌骨额突，下缘以软组织与鼻外侧软骨相连，其上窄而厚，下部宽而薄［1］，形如一个基底在下的三棱椎体，是面部最为突出的部分，与额骨鼻部及上颌骨额突共同构成外鼻的骨性支架。部分鼻区结构： 1．鼻缝：鼻区诸骨之间相互紧密连接的缝隙； 2．鼻间缝：左右两侧鼻骨之间的缝连结； 3．鼻颌缝：鼻骨外缘全长与上颌骨额突前内缘之间的缝连结； 4．鼻额缝和额额缝：鼻骨与额骨鼻突之间的缝连结为鼻额缝； 5．鼻骨孔：鼻骨上的一些小骨孔，有小静脉走行其中，垂直或斜行于鼻骨中下部； 6．鼻骨内面压迹：筛前神经和血管的压迹。 外鼻极易遭受损伤，其中以软组织裂伤和鼻骨骨折多见。鼻骨骨折可单独发生，也可和其他颌面部骨折同时发生。由于鼻骨上窄而厚，下部宽而薄，故骨折易发生于下1/3处，多累及鼻骨下部，骨折类型与外力作用方向和大小有关。鼻部外伤常伴鼻中隔损伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折及鼻中隔穿孔等。 因鼻骨本身和面颅部形态结构的复杂性，鼻骨骨折在法医临床鉴定中要求法医工作者熟练掌握其解剖学结构和形态特征，能够正确区分鼻骨及鼻区正常结构，进而明确鼻骨骨折部位，排除部分鼻区正常结构对诊断鼻骨骨折的影响，进一步避免误诊、漏诊，从而提高鉴定质量。 二、从骨折形态及性质方面区分鼻骨骨折类型 法医临床鉴定中经常涉及不同类型的鼻骨骨折，正确区分不同类型的鼻骨骨折对法医临床鉴定至关重要。目前鼻骨骨折的分型方法不一，法医鉴定标准中也未给出明确分型，齐海波［2］等将鼻骨骨折分为两类，苏振忠［3］将鼻骨骨折分为4型。本文结合法医临床鉴定相关标准及笔者多年鉴定工作经验，认为赵小林的鼻骨骨折分型较 为符合当前法医临床鉴定中关于鼻骨的鉴定。根据赵小林的分型将鼻骨骨折分3型： Ⅰ型 单侧或双侧鼻骨骨折，鼻骨骨折无明显错位或成角； Ⅱ型 单侧或双侧鼻骨骨折并伴有明显错位或明显成角； Ⅲ型 粉碎性鼻骨骨折，一侧鼻骨有两处以上的碎片，或左、右两侧有3处以上骨折碎片。 其中单侧鼻骨骨折对应的是轻微伤，双侧鼻骨骨折及粉碎性鼻骨骨折对应的是轻伤二级。当然赵小林的鼻骨分型也有不足之处，例如对复合型鼻骨骨折（骨折累及上颌骨、眼眶等周边结构）、鼻中隔骨折等未做具体分类。 因鼻骨骨折类型多样、鼻区结构复杂，所以在鼻骨骨折的法医临床鉴定中，正确诊断鼻骨骨折、判断鼻骨骨折类型成为大多数基层法医工作者所面临的难题。当前鼻骨骨折的诊断主要依据临床表现、鼻侧位X线片及冠状位CT扫描等。从笔者多年鉴定工作经验来看，单一的影像学检查对一些鼻骨特殊结构显示效果不佳，容易出现误诊或漏诊，因此鼻骨骨折鉴定时可以考虑多种检查结合使用。目前诊断鼻骨骨折常用的检查有多层平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现技术（VRT）等，还包括高分辨率超声检查和鼻内镜检查等。通过多层次、多角度检查，方能正确的诊断鼻骨骨折并判断鼻骨骨折类型，从而提高鉴定结论的准确性。 三、从损伤机制分析鼻骨骨折 正常状况下人体骨骼承受的三种力： 1．作用于骨的外力； 2．肌肉收缩和韧带的张力对骨骼的内力； 3．骨的内反应力（负荷）［4］。 正常人体骨骼骨皮质纵向骨小梁排列比横向强度大，硬度也较强，有一定范围的弹性变形能力；骨松质多孔硬度较皮质骨差，但骨松质因结构疏松，有一定的吸收力的作用。如果作用于骨骼某处的外力大于骨皮质的弹性能力范围和骨松质对外力的吸收范围，即发生骨折。 鼻骨的内反应力主要来自与其上端相连接的面颅骨的承重，因鼻骨周围肌肉韧带组织较少，所以受到肌肉收缩和韧带张力的影响较小。当外力作用导致鼻骨骨折时，对其应力分析不仅仅需要考虑骨质结构（骨皮质及骨松质）、受力大小、受力角度等，还应该综合考虑其他影响因素，排除其他部位共同骨折累及鼻骨骨折的情况。鼻骨骨折时首先要分析应力方向与角度是否和鼻骨骨折部位力的传导方向、成伤形式一致，是否符合客观逻辑性。其次，临床检验时也应注意损伤部位是否和病历资料上的相符，外力是否达到构成鼻骨骨折的力度，致伤物体的质量与损伤是否吻合等。 如果鼻骨骨折应力角度、受力面积和成伤物体质量符合力学原理，则可以佐证鼻骨骨折与损伤的同一性；如果不一致，法医鉴定时一定要特别慎重，多了解案情和案发时的情况细节，结合其他鉴定手段综合分析排除不确定因素，必要时甚至需要补充材料及补充侦查，确保鉴定结论的科学性。 四、从新鲜骨折与陈旧骨折方面分析鼻骨骨折 正常骨折的愈合分为血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期三个阶段。原始骨痂形成达到临床愈合一般需要4~8周，骨痂改造成为永久骨痂一般需要8~12周［5］。鼻骨、上颌骨额突等扁平骨，其愈合有如下特点： 1．在血肿机化期，血供不如长骨丰富，原始骨痂形成及骨痂改造塑形能力较差，骨折端没有明显的骨痂生成，断端呈纤维性愈合； 2．骨质相对较薄，局部断端往往偏移明显，影响成骨细胞向骨折处延伸。基于以上特点，有研究发现鼻骨、上颌骨额突等扁平骨骨折骨性愈合时间明显超过12周。 鼻骨骨折按照受伤时间分为新鲜骨折与陈旧骨折，其在法医临床鉴定中具意义非凡。目前新鲜鼻骨骨折主要依据“骨折断端锐利、骨折部位粘膜肿胀、软组织内有小片状低密度影”等CT影像表现并结合伤后鼻部肿胀、鼻出血、鼻腔通气不畅等临床表现作为诊断指标。正常情况下鼻骨骨折在伤后2~3小时内鼻部软组织尚未肿胀严重，可以更好地观察鼻部外形；伤后2周内鼻部肿胀消退，骨痂尚未形成，在此期间判断鼻骨新鲜、陈旧骨折最为有利；鼻骨骨折超过2周未进行法医临床鉴定或未定期复查影像片的，则难以准确判断是新鲜骨折还是陈旧性骨折；鼻骨骨折超过4周未进行法医临床鉴定或未定期复查影像片，且骨折断端纤维化、错位并有明显骨痂形成等征象，则可认定为陈旧性骨折。因此在鼻骨骨折临床鉴定工作中，必须排除陈旧性骨折的可能，明确鼻骨骨折为新鲜形成才能作为法医临床鉴定的依据，从而确保鉴定意见的准确性。 五、鼻骨骨折鉴定中正常鼻骨与鼻骨先天发育异常分析 法医临床鉴定工作中除了正常的鼻骨骨折鉴定以外，偶尔也有一些先天的鼻骨发育异常在鉴定中也要特别注意。先天性鼻骨发育异常包括鼻骨缺失和鼻骨短小［6］等，容易与鼻骨骨折、部分鼻骨缺失等混淆，从而影响鉴定结论的准确性。 因此在鉴定工作中遇到此类问题，可进行补充侦查，从伤者家族史、遗传史等方面进行筛查，排除先天发育异常等情况，进一步明确诊断。 六、结语 鼻骨具有较为特殊的形态结构，临床诊断鼻骨骨折存在一定的困难，法医临床鉴定鼻骨骨折的也较为复杂，尤其是一些复合型鼻骨骨折。这就要求法医鉴定工作者熟练掌握鼻骨及鼻区的正常解剖结构，鉴定时首先应明确有无骨折，其次从应力学角度分析鼻骨骨折的受力情况，并从骨折愈合特点判断新鲜、陈旧骨折，最后结合多种检查方式正确判断鼻骨骨折类型，从而为鉴定结论提供准确的依据，以科学、严谨的态度作出客观、公正的鉴定意见。 法制博览2021年10月下 图文整理：鸿雁
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