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作者在《膝关节疼痛保守的运动疗法》一文中提到了痛点牵伸疗法，那么具体怎么运用呢，下面谈谈我的一点看法，仅供参考。 作者认识到，关节的疼痛多局限在关节周围的纤维组织结构，疼痛的原因有局部的血液循环不全、柔韧性低下伴发的疼痛阈值降低等。在此部位按压引起疼痛的压痛点，则可改善组织的柔韧性和疼痛的阈值，达到治疗目的。此疗法取名“痛点牵伸”，不仅是作者保守疗法的主体，也是改善手术后关节功能的非常有效的方法。 所谓牵伸运动，是指关节和肌肉为主的周围组织的伸展运动，主要作用是直线性牵伸关节的结构。但是人体显然没有直线的结构，多数肌肉的肌纤维走行呈放射状，因此，单纯的牵伸运动很难充分伸展挛缩的组织，但牵伸运动引起的关节结构胀感是治疗和预防疼痛的基础。 痛点牵伸的方法 痛点牵伸是根据医生的适当指导，由患者自己寻找疼痛部位，自己按压痛点，能够自己训练的方法。这里介绍正确的、适当的牵伸方法。 移动髌骨的痛点牵伸 适应证：膝前部疼痛 髌骨痛点的牵伸有效性非常高。膝痛者70%～80%为膝前部疼痛，在能够忍受的疼痛范围内有意识地活动髌骨，对减轻膝前部的疼痛非常有效。 从髌骨下极的稍外侧向近端内侧牵伸，从髌骨外侧横向内侧方向牵伸，这些方法非常有效。 a.髌骨韧带的外侧挛缩与疼痛阈值低下者，将手指放在髌骨下极稍外侧处，即股骨滑车部位狭小的间隙内，缓慢地向髌骨的近端移动（箭头所示）。从中央外侧向此部位按压多可诱发疼痛。按压部位离开髌骨则无效。 b.两手拇指重叠放在髌骨外侧缘用力，指向髌骨内侧慢慢移动(箭头所示)。这时完全放松股四头肌非常重要，在能够忍耐的疼痛部位按压5秒。 另外，从髌骨下极的稍内侧开始，向近端外侧方向的牵伸也有效。同部位内侧滑膜皱襞的损伤，即与棚顶损伤的部位一致。有膝内翻倾向者，多有相同部位的牵伸疼痛，要增加从髌骨内侧向外侧方向进行牵伸的力度（下图c）。
c.将手指放在髌骨的内侧，横向髌骨的外侧移动。这时如有疼痛感，则是髌骨内侧支持组织的纤维化与疼痛阈值低下所致。 d.从髌骨上极向下极方向牵伸时（箭头所示），如诱发疼痛，则是股四头肌的纤维化与疼痛阈值低下以及股四头肌腱挛缩所致。要重点寻找近端的压痛点，并对其进行牵伸。有时疼痛系髌下脂防体所致，应对髌腱周围的痛点进行牵伸。 从髌骨下极向上极按压，从髌骨下极稍内侧向近外侧按压。 从髌骨上极向下极方向牵伸引起疼病时，考虑有股四头肌纤维化导致的牵缩和股肌腱的挛缩（上图d），有时髌骨下方发生疼痛，考虑疼痛系髌骨下脂肪体所致。同时，从髌骨上极稍内侧向下极稍外侧方向牵伸(下图e)，从髌骨上极稍外侧向下极内侧牵伸(下图f)，观察有无诱发痛。有髌骨下方的牵伸痛时，要探查近端的股四头肌腱和股内侧肌、股外侧肌有无压痛。另外，这些肌肉在髌骨的附着部位也会有疼痛。肌肉附着部位的疼痛会限制髌骨的活动，对这些痛点进行牵伸有效。
e.从髌骨上极的稍内侧向髌骨下端方向推压，如有疼痛，则股内侧肌及其附着部位会有压痛。 f.从髌骨上极稍外侧向髌骨下端方向推压。如有疼痛，则股外侧肌及其附着部位会有压痛。在股外侧肌与股四头肌腱的交界部位进行痛点牵伸多有效。 从下极向上极方向牵伸时，常诱发疼痛，这些疼痛的原因主要是髌下脂肪体及其相连的滑膜皱襞所致(下图g)。这种情况下，需要对髌腱与髌骨下极附近的痛点进行牵伸，尤其从下极的稍内侧向近端外侧方向的牵伸有效(下图h)。此外，下极附近的骨膜疼痛也不少见，对此可固定髌骨对其下极周围的痛点进行牵伸。尤其是髌骨下极周围有明确痛点者，将膝关节处于伸展位，对髌腱内侧缘与外侧缘的痛点进行牵伸多有效。
g.从下极向上极方向进行髌骨牵伸(箭头所示)时诱发疼痛很常见，此时，尤其要对髌腱和髌骨下极附近的痛点进行牵伸。 h.尤其是从下极的稍内侧向近端的外侧方向推压(箭头所示)有效，这个部位即是所谓内侧棚顶的部位。 肌腱、关节囊延续的骨膜、肌膜部位的痛点牵伸 适应证：单纯的骨压迫性疼痛 即使髌骨不动，在肌腱附着部位及其相连的骨膜部位也有不少压痛点。对于这些骨骼上的压痛点，在无其他有效缓解疼痛的方法时，痛点牵伸是一个有效的治疗方法。 1.髌骨 向各个方向移动髌骨引发疼痛时，多为周围组织在髌骨附着部位本身病变所致。此外，不仅髌骨活动性牵伸有效，髌骨骨膜的牵伸有时也有效（下图a）。 2.从胫骨近端前内侧到胫骨前面 对于膝关节内侧疼痛的患者，胫骨前内侧多有明显的压痛点。此部位是髌内侧支持带的附着部位，是膝关节内侧承重与伸膝关节负荷共同的作用部位。股四头肌附着部位的髌内侧支持带纤维增生时，此部位有明显的疼痛，行走时也会引起疼痛。对骨骼上的压痛点，在无其他有效缓解疼痛的方法时，痛点牵伸是一个有效的治疗方法(下图b)。
a.一只手固定髌骨，另一只手拇指从髌骨缘向有疼痛的方向按压(箭头所示)，有时有效。此外，如果疼痛剧烈，多表示附着于髌骨部位的纤维组织病变。 b.胫骨前内侧缘是髌内侧支持带的附着部位，是膝关节内侧承重与膝关节伸展负荷两者共同作用的部位。自胫骨上端缓慢向远端按压(★所示)，对于缓解疼痛非常有效。痛点可从胫骨近端向远端散布数厘米。 3.髌腱周围 作者认为，髌腱是膝关节前部疼痛的根本所在，多系髌下脂肪体所致。髌下脂防体的牵伸是痛点牵伸的代表性治疗方法。 膝关节伸展位，按压髌韧带多可引发疼痛，这种疼痛多数由于髌下脂防体引起。此时髌腱的内侧与外侧压痛明显的部位很多，从近端向远端对明显压痛点进行牵伸多有效(下图c)。
c.对于髌骨下面的髌腱前面，尤其是内侧与外侧的疼痛，缓慢按压整个僵硬部位，特别是髌骨缘自上到下，自斜内倒到斜外侧、自斜外侧到斜内侧，在固定髌骨的基础上，对疼痛感觉明显的部位进行按压(★所示)。这些牵伸可使膝关节伸展与股四头肌收缩有所改善，膝前部的疼痛有时也有改兽。 膝关节前部疼痛多数在一侧，内侧或外侧，疼痛部位僵硬。内侧疼痛者多是0形腿，面外侧疼痛者多是X形腿。腿脚的不同变形容易引发膝关节周围的疲劳。 4.鹅足 鹅足部位的压痛不少见，表现有骨膜疼痛与腱鞘炎样疼痛，骨膜疼痛适宜进行痛点牵伸(下图d)。 5.腓肠肌外侧头 腘窝部位疼痛主要是由腓肠肌外侧头部位的病变所致。此部位有压迫性锐痛，多不推荐强力的牵伸；相反，外侧头稍远端有压痛，则应当进行牵伸治疗(下图e)。
d.膝关节屈肌总称腘绳肌，腘绳肌内侧在胫骨近端内侧以鹅足样广泛附着。该部位压痛时，应在内侧屈膝肌群缓慢牵伸。压痛的同时还有疲劳感。此外，附着部位的骨痛者，按骨膜疼痛的治疗方法按压骨骼多有效。同时下肢内旋，膝伸展牵伸非常重要。 e.主诉腘窝疼痛者，在股二头肌长头肌腱隆起紧邻内侧的稍深面，按压腓肠肌外侧头的腱部多有疼痛。从股骨附着部位的肌腱开始，沿外侧腓骨走行，缓慢向远端按压，可有效缓解疼痛。最好同时进行小腿三头肌的奉伸或腓肠肌收缩治疗。 筋膜附着部位的痛点牵伸 适应证：肌筋膜疼痛 明显的肌筋膜疼痛，不仅是肌纤维的疼痛感觉神经受累所致，实际上，还有筋膜和肌腱移行部疼痛的原因。筋膜疼痛在其附着的骨骼部位最明显。 1.股内侧肌附着部位 从内侧的筋膜间隔部位开始，向大腿内侧的近端按压，出现明显疼痛者不少见（下图a)。从大腿中央向远端的疼痛，多诉说为膝关节的疼痛。股内侧肌筋膜附着部位的疼痛，有时有膝内侧，股骨内髁部位明显压痛，此时，像挤压骨骼那样对痛点牵伸治疗有效(下图b)。
a.从内侧筋膜间隔（★所示）开始向内侧中央近端推挤，同时向股内侧肌的股骨附着部位轻微地缓慢按压，疼痛大多可缓解。 b.股内侧肌斜头的股骨附着部位有明显的压痛，可从股骨远端开始向近端推挤肌肉并进行轻度按压，对骨膜的压痛点进行牵伸治疗。 2.半膜肌附着部位（直接附着部位） 膝关节内侧后方疼痛的患者，在内侧关节裂隙后方的远端胫骨上有压痛。此类疼痛见于典型的内侧型骨关节炎伴有屈曲挛缩患者，此外也见于内侧半月板后半断裂与切除后残留疼痛的患者，同部位也是半膜肌腱的直接附着部位，此时对胫骨的压痛点进行牵伸治疗常有效(下图c)。 3.股外侧肌附着部位 很多表现为从股外侧肌间隔到大腿外侧近端的压痛(下图d)，多称为腓韧带炎，作者认为是股外侧肌筋膜附着部位的疼痛。 可进行股外侧肌间隔到外侧中央部位压痛点的牵伸治疗。
c.半膜肌腱在膝关节后方裂隙部位的附着部位分为五份，最粗的肌腱在胫骨后内侧关节裂隙的正下方附着。针对骨膜疼痛，可在胫骨上缓慢地进行前后用力按压，多有疗效。 d.从外侧肌间隔向外侧中央的近端，股外侧肌附着部位的股骨方向轻微、缓慢按压，大多可缓解疼痛。 4.股二头肌 发病率不是很高，但主诉有膝关节外侧疼痛的患者中有股二头肌的压痛。大多数在膝关节裂隙以上数厘米的肌腱移行部位有压痛，其次在股二头肌短头起始部位的股骨后外侧部位及腓骨头附着部位疼痛（下图e）。腓骨头部位的骨膜疼痛可进行牵伸治疗。
e.股二头肌的压痛部位有以下三个。 ①股二头肌短头附着部位由于肌间隔压力上升引发疼痛，缓慢按压肌腹进行治疗。 ②肌腱移行部位疼痛多因疲劳性所致，以压痛部位为中心，对其近端和远端进行牵伸治疗。 ③腓骨头部位的疼痛，针对骨膜疼痛，对骨骼附着部位向疼痛加重的方向缓慢按压治疗。 肌肉实质内的痛点牵伸 适应证：肌肉中央部位的压痛 肌肉中央部位的压痛，实际上多是包裹该肌肉的肌膜间隔压力增高所致。此种情况可见于股内侧、股中央和股外侧肌部位以及腓肠肌部位。股四头肌与腓肠肌间隔压力增高时会有明显的疼痛。对这些部位的痛点进行牵伸治疗也会有疼痛，但可使疲劳尽早恢复(下图a～c)。
a. 股内侧肌。 b.股外侧肌。 c.股部肌肉的肌腱部位。 同样，腓肠肌部位柔和按压时(下图d)，要掌握内侧、外侧的方法。胫骨近端前面的胫前肌也可有压痛，可沿胫骨对肌腹进行按压(下图e)。
d.腓肠肌实质部位。 e.胫前肌近端。 痛点牵伸的要点是缓慢、柔和地按压肌筋膜。对股四头肌部位的疼痛，牵伸力量要稍微大些。股四头肌腱部位的疼痛，在股内侧肌与股外侧肌的交界部位明显。 |
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