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自身免疫性疾病(ADs)是由于自身免疫紊乱、机体对自身抗原发生免疫反应导致机体损害的一类疾病。ADs包括器官特异性ADs和系统性ADs。器官特异性ADs是指患者的病变一般局限于某一特定的器官，由针对特定器官的自身免疫反应引起，主要包括自身免疫性肝病、桥本甲状腺炎、Graves病、重症肌无力等。 系统性ADs是指免疫反应造成全身多器官和组织的病理损伤，主要包括类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等。  1、自身免疫性肝病的概念 自身免疫性肝病（ALD）是因体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC)、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及相互重叠的所谓重叠综合征(overlap syndrome)。 自身免疫性肝病病因不明，可能是由基因易感性、感染及环境等多因素介导的肝胆系统的慢性损伤性疾病，占所有肝脏疾病的5%左右。该类疾病起病隐匿，临床症状不特异，慢性进展可出现肝硬化、肝功能衰竭以及肝细胞癌。 因此，寻找更有效的诊治手段对于改善患者预后意义重大。 2、自身免疫性肝病的主要临床表现 自身免疫性肝病的临床表现无特异性，常见的临床表现有：乏力、疲劳、瘙痒、黄疸、厌食、恶心、厌油腻等。大部分患者无症状，仅在体检或者其他疾病的检查中偶然发现肝功能异常，也有些患者一经发现就是肝硬化并以其并发症（腹水、脾大、食管胃底静脉曲张引起的呕血黑便等）为首发症状。 除此之外，我们应该注意，自身免疫性肝病常合并其他器官的自身免疫疾病，如干燥综合症、系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺炎、结缔组织病、类风湿性关节炎等，伴随着这些自身免疫性疾病的发生，患者常常会发生肝外表现，如眼干口干、皮疹、关节疼痛、甲状腺肿大等。从这方面来说，自身免疫性肝病其实也是系统性ADs的一部分。 3、自身免疫性肝病的实验室检查 （1）自身免疫性肝炎：肝功能指标以天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）水平上升为主。血清丙种免疫球蛋白尤其是免疫球蛋白 G（IgG）水平升高可出现在90%的 AIH 患者中，且ALT 异常患者 IgG 水平升高更为明显。 抗核抗体（ANA）和（或）抗平滑肌抗体（ASMA）有助于诊断Ⅰ型 AIH。 1型抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）和（或）1型抗肝细胞溶质抗原（LC-1）是诊断 Ⅱ型 AIH 的抗体。 病理学以肝细胞炎性病变，发生界面性肝炎为主要特征，部分发生桥接坏死，肝细胞玫瑰花结样改变，或淋巴细胞穿入现象等改变。 （2）原发性胆汁性胆管炎：PBC 是一种针对胆管上皮细胞的自身免疫介导、以小叶间胆管非化脓性破坏性胆管炎为特征的自身免疫性肝病。PBC 诊断需满足以下3个条件中至少2个条件： ①临床血清学中胆汁淤积相关生化指标碱性磷酸酶（ALP）、γ 谷氨酰转肽酶（GGT）上升超过6个月。 ②抗线粒体抗体（AMA）或抗线粒体抗体-M2 型（AMA-M2）阳性。 ③肝脏组织病理学符合肉芽肿、非化脓性、淋巴细胞性小胆管炎性特点。 对AMA 阴性 PBC 患者，检测抗核抗体（ANA）有辅助诊断意义，ANA中的核周型 ANA （GP210 抗体）和核点型 ANA （SP100 抗体）对PBC的诊断意义较大。 （3）原发性硬化性胆管炎：PSC的组织学表现为中等或大胆管周围“洋葱皮”样管周纤维化伴随胆管上皮变性、萎缩最终被透明瘢痕组织所取代。有慢性胆汁淤积生化指标学异常和典型影像学特征的患者可以确诊 PSC。80%左右的PSC合并有溃疡性结肠炎。 目前临床上尚缺乏 PSC 的特异性抗体，虽然在超过50%的 PSC 患者体内可检测到抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA），但因抗体结果滴度较低导致临床诊断特异性差。 磁共振胰胆管造影（MRCP）和经内镜逆行性胰胆管造影（ER－ CP）对于PSC 诊断及评估其进展具有较高的敏感度和特异度，可作为首选的影像学检查方法。主要表现是大小型胆管呈不规则扩张，呈串珠样，胆管壁不规则增厚等。 （4）重叠综合征：主要有AIH合并PBC，AIH合并PSC和PBC合并PSC，主要表现多为两种疾病的综合存在，症状可能较单一重，抗体滴度更高，或以某一疾病为主，另一种相对较轻。治疗也多为综合治疗。 4、自身免疫性肝病的治疗 （1）自身免疫性肝炎：主要采用泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗，停药时间为治疗3年或生物缓解2年以上再做肝活检来决定。对于不能耐受硫唑嘌呤的病人可以选用吗替麦考酚酯，他克莫司等。 （2）原发性胆汁性胆管炎：需长期服用熊去氧胆酸治疗（13~15mg/Kg体 重），对熊去氧胆酸应答欠佳的患者，需加二线治疗：已经被批准的是奥贝胆酸，超说明书使用的是：如非诺贝特、苯扎贝特以及布地奈德等。 （3）原发性硬化性胆管炎：没有特效药，熊去氧胆酸，24-去甲熊去氧胆酸，利妥昔单抗，调节肠道微生物的治疗都可以尝试，不过效果不确切。主要通过内镜治疗以及肝移植。（4）重叠综合症：患者通过熊去氧胆酸联合免疫抑制剂治疗。 5、自身免疫性肝病的注意事项 （1）严格遵医嘱规律用药，不能擅自停药或减量，以免病情反复或加重，慎用药物，尤其是慎用对肝脏有损害的药物，切记自行乱服药，须在医生指导下服用。患者需要按医嘱规定时间进行复查，以便医生根据复查结果调整药物用量，并且能够防范药物的副作用 （2）病情稳定可适当进行轻、中度体力劳动，注意劳逸结合，生活有规律，不可发怒熬夜。皮肤瘙痒时不要用手搔抓，注意指甲的修剪。可用温水擦拭，保持皮肤清洁，不用碱性肥皂清洗，适当使用润肤露。穿宽松全棉的衣裤，勤换衣裤、被褥，保持衣裤床单的清洁和干燥。 （3）食用易消化、富含维生素（南瓜、胡萝卜、青菜、香蕉、橘子、苹果等各种新鲜蔬菜和水果）、低脂、高蛋白（瘦肉、去皮鸡肉、鱼肉、鸡蛋、虾等）的食物，适当食用牛奶或酸奶来补充钙元素。注意避免食用酸、辣、生冷的刺激性食物，戒烟戒酒。 |
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