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当患者查体发现凝视眼震，应引起足够重视，很可能是脑干或小脑病变所致。本文从一例脑干肿瘤诱发凝视眼震的病例报道入手，讲述了凝视眼震的病变部位、类型、特征及治疗，方便我们识别和理解凝视眼震。  刘春岭 教授 · 郑州大学第二附属医院眩晕中心主任 病例报告 患儿，4岁，女，因视物模糊就诊。其母诉，患儿有时会双眼内聚，但很快就恢复正常。余患儿无眼部不适、视物闪光或飞蚊现象，此前也没有眼部外伤。她未服用任何药物，无过敏病史。无家族史。 眼科检查：视力：右眼为0.6，左眼为0.8。轻度屈光不正。双侧瞳孔等大，圆形，对光反应灵敏。双眼可见明显不对称的、水平凝视诱发的眼震，其中向左凝视比向右凝视更明显。双眼视野无缺损。眼底视盘清晰，边缘整齐，无视神经乳头水肿。 进一步询问病史，3周前患儿间断不明原因哭泣，伴右嘴角下垂，右眼睑下垂。随后，进行脑电图检查正常。随后，磁共振成像(MRI)检查，发现较大的脑干星形细胞瘤(见图1和图2)。3天后开始化疗。2个月后，患者再次就诊，病情恢复良好。患者视力未见变化，眼震消失，全身不适症状缓解。  图1 磁共振轴扫示右侧脑干肿瘤。  图2 磁共振矢状位扫描示肿瘤位于桥小脑角区。 文献综述 1 凝视诱发眼震的定义 凝视诱发眼震(Gaze-evoked nystagmus，GEN)是一种眼睛保持在一个极端的位置时出现的有节奏的眼动。GEN与生理性终末眼震(end-point nystagmus，EPN)有重要区别。EPN是当眼球向一个极端的注视位置扫视时，初始寻找目标困难，出现短暂的眼震，找到目标位置后，眼球保持偏心凝视。EPN是一种正常现象，与GEN不同的是，GEN是一种振幅更大的持续眼震(4°或更多)，通常是不对称的。GEN是由神经整合器通路(一种将眼动速度指令转换为控制眼位信号的神经系统)中的缺陷引起的，通常是一种结构性病变。神经整合器病变导致凝视时眼球不能保持在偏心位置，眼球会向整合器的零点漂移，也就是向正前方漂移。通过纠正性扫视，将眼球重新移回偏心位置，这个过程反复进行，出现凝视眼震。 为了更好地理解GEN，必须研究扫视和神经整合器之间的关系。扫视是由一个神经放电快速增加(脉冲)，然后快速下降到一个新的放电速率(阶跃)的神经信号组成的。当脉冲信号不准确时，眼球会超出或未达到目标，然后出现第二次纠正性扫视，将眼球保持在目标位置。当阶跃不能保持时，眼睛会漂移回原始眼位，产生纠正性的扫视，以上过程重复形成GEN。而神经整合器是负责维持阶跃的。 扫视和神经整合器的功能复杂，但可以为临床医生提供有关患者病变部位的线索。扫视的形成有3部分。上级扫视通路与目标选择或自发性/反射性发动扫视有关，主要结构是尾状核和黑质。然后，这些结构连接到控制扫视轨迹的中间通路，主要位于上丘(superior colliculus，SC)。然后SC支配下级通路，通过爆发神经元启动扫视，或产生扫视脉冲。水平扫视的兴奋性爆发神经元(excitatory burst neurons，EBNs)位于脑桥旁网状结构。垂直和扭转扫视的EBNs位于内侧纵束的头端嘴侧核(rMLF)。大部分水平神经整合器位于舌下前置核，少部分水平神经整合器位于前庭内侧核。垂直神经整合器位于Cajal间质核。 控制扫视的上级通路位于大脑，但中下级通路和神经整合器都位于脑干。这种区别有利于扫视异常的病变定位。如果整合器功能有轻微异常，GEN只会在极端的注视角度下表现出来。然而，如果功能有重大缺陷，只要眼睛偏离原始眼位，GEN就会出现。而且，垂直GEN几乎总是表明脑干或小脑功能障碍。 2 眼震的概述 眼震是眼球节奏地、无意识的运动。已确定的眼球震颤有几种类型，每种类型的病因和临床表现略有不同(见表1)。在评估眼外肌功能时，遵循以下步骤是很重要的:(1)与患者保持相同的距离(约30~40厘米)和相同的速度(每秒90度);这有助于判断追踪系统的顺畅程度;(2)要求患者报告疼痛、劳损或复视情况;并且(3)确保所有9个凝视姿势都进行了测试，并保持至少5秒(如有必要，则保持15-20秒)。 传统上，眼球震颤被分为两种类型:摆动型或急跳型。如果眼睛以相同的速度摆动，为摆动型眼震；当向一个方向的运动速度比另一个方向快时，就会发生急跳型眼震。典型的急跳型眼震是由从注视的方向缓慢移开，然后通过快速扫视回到原来注视方向所构成的。先天性眼球震颤出现在婴儿期早期，通常是摆动型。在急跳型眼震的情况下，眼震的方向定义为矫正性扫视的方向。除了注意眼震的类型和方向外，还应注意其振幅、频率和强度。振幅用度数来表示，频率用周期/秒来表示，强度是振幅和频率的乘积。 表1 获得性眼震的常见类型  3 眼震的原因 眼球震颤通常由3个因素引起。(1)整合器“漏电”：这是GEN的原因，眼球震颤是由“漏电”的整合器引起的。当眼球试图固定在偏心的位置，由于整合器“漏电”，不能维持偏心位置，并开始漂移回到原始眼位，然后启动快速矫正性扫视至偏心凝视位置。这个循环不断重复，形成GEN。病变位置可能在于脑干的神经整合器或小脑。(2)高增益不稳定性:增益反映是眼动的精度，正常在1.0。在慢速眼动系统中，增益增加(高于1.0)会导致眼动速度增加，从而导致眼球错过目标，引发摆动型眼震。这往往是双侧视觉剥夺时会发生的眼震类型。(3)前庭神经张力失衡:不对称的前庭神经输入引起急跳型眼震。通常情况下，眼震的慢相指向前庭输入减少的一侧。扭转性眼球震颤是前庭神经张力失衡的一个例子。 4 GEN的类型 GEN是临床中最常见的眼震形式。临床上有显著意义的GEN有几种不同类型。中枢神经系统(CNS)缺陷型GEN是一种严重程度不一的眼球震颤，通常不对称，常由脑干或小脑疾病引起。在这种情况下，注视患侧时眼震幅度较大。凝视麻痹性GEN是由1个或多个眼外肌或其支配神经病变引起。这种类型的眼震常发生在患有重症肌无力(MG)或吉兰-巴雷综合征患者。当疾病恢复到可进行眼球共轭运动，但不足以维持眼球偏心凝视所致。眼震的方向与受影响肌肉运动的方向一致。这种眼震与中枢神经系统病变引起的眼震不同，继发于MG的眼震在检查时GEN存在振幅波动，且随着时间的推移，有晨轻暮重现象。中枢神经系统病变的GEN在检查期间和全天振幅均相等。在中毒性GEN中，最常见的原因是口服镇静剂、巴比妥类或抗惊厥药物。停药后3~4天内眼球震颤会停止。 生理性终末性眼球震颤不是GEN的一种类型，而是一种生理性眼震，在大多数患者中都可见到。偏心凝视时出现数次急跳性眼震后，然后整合器能维持住偏心位置，眼震消失。疲劳性眼震发生率高达60%，一般在极度偏心凝视超过30秒时出现。 5 GEN的体征和症状 药物中毒、眼肌疲劳和先天性眼球震颤都是GEN的常见原因。然而，GEN的一个重要的原因是脑干或小脑病变。以下三种表现支持GEN是脑干/小脑疾病引起：(1)GEN水平方向的不对称:亚历山大定律指出，眼震振幅较高的一侧凝视为脑干/小脑病变的一侧。(2)相关的主诉，例如头痛(尤其是睡醒后)、恶心/呕吐、短暂的意识丧失、肌力的逐渐或突然丧失。(3)反跳性眼震：这是一种原发性凝视性眼震，由长时间的偏心凝视引起。在偏心凝视保持30-45°超过30秒后，嘱患者直视前方。异常的反跳眼震为超过3次眼震，眼震方向偏离偏心凝视侧。反跳性眼震几乎都是病理性的，与脑干或小脑疾病有关。 因为神经整合器存在于脑干，当发现GEN时，应该怀疑该区域的病变，如神经胶质瘤，是脑干最常见的肿瘤。最常见的胶质瘤类型是星形细胞瘤。患有某些遗传综合征的儿童，包括神经纤维瘤病和结节性硬化症，患星形细胞瘤的风险要高得多。由于星形细胞瘤的生长速度较慢，儿童的症状可能会逐渐出现，持续数月。星形细胞瘤有排列在脑干血管周围的趋势。星形胶质细胞的治疗方法包括完全切除和放疗或化疗。病灶切除后放疗的患者比那些只做活检后放疗的患者效果更好。 6 GEN的治疗 最常用的处方药物是巴氯芬，一种γ-氨基丁酸(GABA)激动剂和胆碱能拮抗剂，可增加浦肯野细胞的动作电位。这种药物通过帮助保持神经整合器的激活来帮助眼震患者。氯硝西泮有时也用于治疗眼震。其作用机制与巴氯芬类似，但引起肝脏问题的发生率较高。加巴喷丁已被证明对摆动和急跳性眼震有效。其作用机制尚不清楚，但已发现与GABA水平与神经整合器功能直接对应。加巴喷丁还被系统地用于神经痛和多种类型的癫痫。另一种治疗眼震的药物是美金刚。FDA批准美金刚胺用于治疗阿尔茨海默病，其作用原理是减缓钙内流，从而抑制细胞凋亡。眼外肌手术或棱镜疗法一般不用于凝视眼震。 还是有一些经验性用法。如下跳性眼震通常用加巴喷丁、巴氯芬或氯硝西泮治疗。周期性交替型眼球震颤用巴氯芬控制。获得性摆动性眼球震颤已经用加巴喷丁或氯硝西泮治疗过，美金刚可能出现良好的效果。 总结 GEN是一种非常重要的临床体征。脑干病变的征象可能比全身症状或体征更早出现。对于眼震患者，彻底检查眼动是非常重要的。对存在GEN患者，则应检查有无反跳性眼震。对于新发的任何类型眼震，但不能归因于特定原因(如药物副作用或短暂的前庭损伤)的患者，都应尽快进行神经学检查，重点关注神经影像学。 供稿/周一 编辑/李慧 审校/刘春岭 文献来源： 1. Vertical nystagmus: clinical facts and hypotheses. [J]. Brain: A journal of neurology,2005,128(Pt.6):1237-1246. 声明：转载请注明源自“郑州大学第二附属医院眩晕中心”。 |
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