脑出血急性期如何干预？最新脑血管病临床管理指南这样推荐！

自发性脑出血是卒中的一种严重亚型，在中国卒中患者中占23.4%，以急性发病、病情迅速变化，以及高致死和致残率为显著特点。《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》为脑出血的临床处理提供了系统性和全面性的推荐意见。针对脑出血的急性期干预，指南提出以下推荐意见。

强化血压管理

推荐意见：

1. 对于考虑急性降压的自发性脑出血，在发病后2 h内开始治疗，并在1 h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

2. 对于轻中度自发性脑出血，如果收缩压＞220 mmHg，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

3. 如果收缩压为150～220 mmHg，紧急将收缩压降至140 mmHg，并维持在130～150 mmHg是安全的（Ⅱa类推荐，A级证据，修订），可能改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。

4. 如果收缩压＞150 mmHg，将收缩压紧急降低至130 mmHg以下可能是有害的（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。

5. 对于出血体积较大、严重或需要手术减压的自发性脑出血，强化降压的安全性和有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

6. 对于需要急性降压的自发性脑出血，在降压治疗期间应监测血压，谨慎滴定降压药物剂量，力求持续、平稳地控制血压，有助于改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。

凝血障碍相关脑出血急诊干预

抗凝药物相关脑出血治疗流程见图1。

图1 抗凝药物相关脑出血治疗流程

推荐意见：

1. 服用抗凝药物相关的自发性脑出血应立即停用抗凝药物，尽快使用快速拮抗剂，可以提高生存率（Ⅰ类推荐，C级证据）。

2. 对于服用维生素K拮抗剂（VKAs）相关的自发性脑出血患者，如果国际标准化比值（INR）≥2.0，相较于新鲜冰冻血浆，更推荐使用4种因子凝血酶原复合物浓缩剂（4F-PCC）快速纠正INR，限制血肿扩大（Ⅰ类推荐，B级证据）。

3. 虽然重组人凝血因子Ⅶa可以降低INR，但是不能取代所有凝血因子，无法在体内恢复凝血过程，不能改善非凝血异常脑出血的临床预后，因此不推荐使用（Ⅲ类推荐，B级证据）。

4. 如果INR在1.3～1.9，可以使用浓缩型凝血酶原复合物（PCC）快速纠正INR（Ⅱb类推荐，C级证据）。

5. 应在凝血因子替换治疗（PCC或其他）后，立即静脉注射维生素K，避免后期INR升高和血肿扩大（Ⅰ类推荐，C级证据）。

6. 对于服用达比加群酯或Ⅹa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，可以在口服抗凝药物的前几小时内使用活性炭抑制药物的吸收可能（Ⅱb类推荐，C级证据）。

7. 对于服用Ⅹa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，可以使用andexanet alfa逆转Ⅹa因子拮抗剂的抗凝作用（Ⅱa类推荐，B级证据）。

8. 对于服用Ⅹa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，也可考虑使用4F-PCC或活化PCC改善止血效果（Ⅱb类推荐，B级证据）。

9. 对于服用达比加群酯相关的自发性脑出血，可以使用依达赛珠单抗逆转达比加群酯的抗凝作用（Ⅱa类推荐，B级证据）。

10. 当没有依达赛珠单抗时，可考虑使用活化PCC或PCCs改善止血效果（Ⅱb类推荐，C级证据）。

11. 当没有依达赛珠单抗时，也可考虑使用肾脏替代治疗降低达比加群酯的血药浓度（Ⅱb类推荐，C级证据）。

12. 对于普通肝素或低分子量肝素相关自发性脑出血，可考虑静脉给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素（Ⅱa类推荐，C级证据）或低分子量肝素（Ⅱb类推荐，C级证据）的抗凝作用。

抗血小板药物相关脑出血急诊干预

推荐意见：

1. 抗血小板药物相关脑出血应立即停用抗血小板药物（Ⅰ类推荐，C级证据）。

2. 对于正在使用阿司匹林治疗的自发性脑出血患者，如需紧急神经外科手术可以考虑静脉输注血小板以减少术后出血，降低死亡率（Ⅱb类推荐，C级证据，修订）。

3. 对于正在使用阿司匹林治疗的自发性脑出血患者，如果无预计紧急手术，静脉输注血小板有潜在危害，不应使用（Ⅲ类推荐，B级证据，修订）。

4. 对于正在使用阿司匹林治疗的自发性脑出血患者，单独使用去氨加压素或联合输注血小板对减少血肿扩大的有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

止血治疗

推荐意见：

1. 自发性脑出血（无论是否存在点征）输注重组人凝血因子Ⅶa改善临床预后的有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，修订）。

2. 自发性脑出血（无论是否存在点征、黑洞征或混合征）应用氨甲环酸改善临床预后的有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，A级证据，修订）。

脑血管结构异常相关脑出血急诊干预

推荐意见：

对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时，应根据去除原发病因的相对风险和获益权衡治疗策略（Ⅱa类推荐，C级证据）。

文献来源：

张谦，冀瑞俊，赵萌，等. 中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第5章 脑出血临床管理[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(9): 1014-1023.